Приложение N 4

Приложение N 4
к постановлению
администрации города Тамбова
Тамбовской области
от 03.04.2023 N 2415

"Приложение N 6
к Административному регламенту
предоставления на территории городского
округа - город Тамбов муниципальной
услуги "Предоставление выписок из
Реестра муниципального имущества
города Тамбова"

                                 Согласие

         на обработку персональных данных представителя заявителя

Я,_______________________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество лица (законного представителя)

_________________________________________________________________________

                            (адрес проживания)

паспорт _________, выдан ________________________________________________

      (серия, номер)                       (когда, кем выдан)

     Даю  согласие  администрации  города  Тамбова Тамбовской области (г.

Тамбов,  ул.  Коммунальная,  д. 6) и комитету по управлению муниципальным

имуществом  администрации  города  Тамбова Тамбовской области (г. Тамбов,

ул.  Карла  Маркса/Коммунальная,  д. 146/11) в соответствии с Федеральным

законом  от  27.07.2006  N  152-ФЗ  "О  персональных данных" на обработку

(сбор,   систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),   использование,  распространение  (в  том  числе  передачу),

обезличивание,  блокирование,  уничтожение) способами, не противоречащими

закону, моих персональных данных/персональных данных ____________________

________________________________________________________________________,

                               (Ф.И.О.)

законным представителем которого я являюсь на основании _________________

________________________________________________________________________,

       (документ, подтверждающий полномочия законного представителя)

а именно: _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(фамилии,  имени,  отчества,  даты  рождения,  адреса  места  жительства,

родственных  отношений,  документа,  удостоверяющего  личность  (паспорт,

свидетельство  о рождении), гражданстве,  сведений о доходах, сведений об

имуществе,  находящемся   в  собственности,   о   наличии  тяжелой  формы

хронического заболевания и др.),

в целях предоставления  муниципальной  услуги  "Предоставление выписок из

Реестра муниципального имущества города Тамбова".

     Согласие может быть отозвано  мною  в любое время на основании моего

письменного обращения.

     Настоящее согласие действует на  время  предоставления муниципальной

услуги.

"___" _________ 20__ г.   ______________________________________________"

                         (Ф.И.О. и подпись лица (законного представителя)

Председатель комитета по управлению муниципальным имуществом администрации города Тамбова Тамбовской области

В.А. Баранов