Приложение 1

Приложение 1
к постановлению
Администрации ЗАТО Северск
от 27.03.2023 N 435-па

Форма 1

В Муниципальное автономное учреждение
ЗАТО Северск "Ресурсный центр
образования"

гр. _________________________________

Контактные телефоны _________________

Заявление

Прошу поставить на учет для предоставления места в дошкольной

организации (в группе кратковременного пребывания) моего ребенка в

______________ учебном году.

Сведения о ребенке.

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) __________________________

Дата рождения _____________________________________________________________

Реквизиты свидетельства о рождении ребенка:

Дата выдачи ________________ серия ___________ N __________________________

Место выдачи ______________________________________________________________

Номер записи акта гражданского состояния __________________________________

Место рождения: ___________________________________________________________

Адрес места пребывания ____________________________________________________

Адрес места фактического проживания _______________________________________

Сведения о родителях (законных представителях).

Мать __________ Отец ____________ Опекун ______________

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) родителей (законных

представителей):

Ф. __________________ И. _____________________ О. _________________________

Дата рождения _____________________________________________________________

Реквизиты документа, удостоверяющего личность (паспорт):

Дата выдачи ________________ серия ___________ N ________________________

Кем выдан _________________________________________________________________

Реквизиты документа, подтверждающего установление опеки (при наличии):

Дата выдачи ________________ N ____________________________________________

Адрес электронной почты: __________________________________________________

Сведения:

о выборе языка образования, родного языка из числа языков народов

Российской Федерации, в том числе русского языка как родного языка

_______________________________________;

о потребности в обучении ребенка по адаптированной образовательной

программе дошкольного образования и (или) в создании специальных условий

для организации обучения и воспитания ребенка-инвалида в соответствии с

индивидуальной программой реабилитации инвалида (при

наличии) _________________________________________________________________;

о направленности дошкольной группы _______________________________________;

о необходимом режиме пребывания ребенка __________________________________;

о желаемой дате приема на обучение _______________________________________.

Выбранные желательные дошкольные организации (не более трех):

__________________________________________________________________________.

Имеем льготу для первоочередного (внеочередного, преимущественного) приема

ребенка в учреждение ________________________________ (указать льготу).

При наличии у ребенка, в том числе усыновленного (удочеренного) или

находящегося под опекой или попечительством, братьев и (или) сестер

(полнородных и неполнородных, усыновленных (удочеренных), находящихся под

опекой или попечительством, у родителей (законных представителей) ребенка),

обучающихся в МДОУ, МОУ, выбранной родителем (законным представителем) для

приема ребенка, его родители (законные представители) дополнительно

в заявлении указывают фамилию(-ии), имя (имена), отчество(-а) (последнее -

при наличии) вышеуказанных детей.

На обработку уполномоченными органами наших персональных данных

и персональных данных ребенка, содержащихся в данном заявлении,

в целях постановки на учет и получения направления в МДОУ, МОУ, согласны.

Приложение:

копия документа, подтверждающего право на предоставление льгот.

_____________________	_____________________	_____________________
(дата написания заявления)	(подпись)	(расшифровка подписи)