Приложение N 5. Протокол консилиума врачей (онкологического) БУ РК "Республиканский онкологический диспансер им. Тимошкаевой Э.С."

Приложение N 5
к приказу МЗ РК
от 03.04.2023 г. N 407пр

Протокол
консилиума врачей (онкологического) БУ РК "Республиканский онкологический диспансер им. Тимошкаевой Э.С."

Код организации ОКПО:

Адрес места нахождения: Республика Калмыкия, г. Элиста, ул. Сусеева, д. 17

1. Дата проведения: число ___, месяц ________, год ____

2. Форма проведения: очно - 1, заочно - 2

3. Консилиум проведен с применением телемедицинских технологий: да - 1, нет - 2

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником

4. Консилиум в составе:

Лечащий врач ______________________________________ (должность, фио)

Участник консилиума ________________________________ (должность, фио)

Участник консилиума ________________________________ (должность, фио)

Участник консилиума ________________________________ (должность, фио)

4. Фамилия, имя, отчество (при наличии) пациента: __________________________________________

5. Пол: мужской - 1, женский - 2

6. Дата рождения: число ___, месяц ________, год ____

7. Диагноз основного заболевания _________________ код по МКБ-10: _____

8. Классификация по ТММ, с/р: Т _________ N _________ М _______

9. Сведения о причинах проведения консилиума, течение заболевания, состояние пациента на момент проведения консилиума: ________________________________________________

10. Решение консилиума: _______________________________________________

11. Особое мнение участника консилиума

_________________________________________________________ (должность, фио)

12. Подписи участников консилиума

Должность участника консилиума	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Подпись