Приложение N 1. Заявление о предоставлении разрешения на отклонение от предельных параметров разрешенного строительства, реконструкции объекта капитального строительства

Приложение N 1
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной
услуги "Наименование органа местного
самоуправления муниципального
образования"

                                       В_________________________________

                                          (наименование органа местного

                                                  самоуправления

                                       __________________________________

                                            муниципального образования)

                                       от________________________________

                                    (для заявителя юридического лица -

                                   полное наименование, организационно

                                       -правовая форма, сведения о

                                   государственной регистрации, место

                                    нахождения, контактная информация,

                                     телефон, эл. почта, для заявителя

                                      физического лица - фамилия, имя,

                                 отчество, паспортные данные, регистрация

                                        по месту жительства, адрес

                                     фактического проживания телефон)

                              Заявление

   о предоставлении разрешения на отклонение от предельных параметров

     разрешенного строительства, реконструкции объекта капитального

                            строительства

     Прошу    предоставить    разрешение   на  отклонение  от  предельных

параметров     разрешенного    строительства,    реконструкции    объекта

капитального строительства

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Сведения о земельном участке, адрес, кадастровым номер, площадь,

   вид разрешенного иcпoльзования, реквизиты градостроительного плана

   земельного участка (при наличии). Сведения об объекте капитального

     строительства: кадастровый номер, площадь, этажность, назначение.

     Параметры    планируемых    к    размещению   объектов  капитального

строительства

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Обоснование   запрашиваемого  отклонения  от  предельных  параметров

разрешенного    строительства,    реконструкции    объекта   капитального

строительства

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     К заявлению прилагаются следующие документы:

     (указывается перечень прилагаемых документов)

     Результат предоставления муниципальной услуги, прошу предоставить:

     (указать  способ получения результата предоставления государственной

(муниципальной) услуги).

________________    _________________      ______________________________

    (дата)             (подпись)                          (ФИО)