Приложение. Заявление о предоставлении мер социальной поддержки

Приложение
к приказу
министерства труда и социальной
защиты Тульской области
от "03" апреля 2023 г. N 186-осн

В ГУ ТО "Управление социальной защиты населения Тульской области" от ____________________________________________ (фамилия, имя, отчество) ______________________________________________ (место регистрации: почтовый индекс, город, улица, дом, корпус, квартира, дата регистрации) Паспорт: ______________________________________ (серия, номер, кем выдан, дата выдачи) Дата рождения: _________________________________ (число, месяц, год) Место рождения ________________________________ Гражданство ___________________________________ СНИЛС _______________________________________ Номер контактного телефона: _____________________ Представитель заявителя: ________________________ ______________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя заявителя) ______________________________________________ (место регистрации: почтовый индекс, город, улица, дом, корпус, квартира, дата регистрации) Паспорт: ______________________________________ (серия, номер, кем выдан, дата выдачи) ______________________________________________ Номер контактного телефона _____________________ Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя: _________________________ _______________________________________________ (наименование и номер документа, наименование органа, выдавшего документ, дата выдачи) С паспортом сверено: ___________________________ (подпись специалиста)

Заявление

Прошу предоставить мне следующие меры социальной поддержки (нужное отметить "X"):

Областное единовременное пособие при рождении ребенка
Областное единовременное пособие беременным женщинам
Ежемесячная денежная выплата на второго ребенка в возрасте от 1,5 до 3 лет
Ежемесячная денежная выплата на ребенка с рождения до 3 лет родителю-студенту
Ежемесячная денежная выплата на первого ребенка от 1,5 до 3 лет женщине, не достигшей на день рождения ребенка 25-летнего возраста
Установление статуса многодетной семьи
Выдача, продление действия и замена удостоверения многодетной семьи, постоянно проживающей на территории Тульской области, на бумажном носителе (нужное подчеркнуть)
Ежемесячная денежная выплата на содержание и воспитание несовершеннолетнего ребенка в многодетной семье (1154-ЗТО) независимо от дохода семьи
Ежемесячная денежная выплата на содержание и воспитание несовершеннолетнего ребенка в многодетной семье (1154-ЗТО) в зависимости от дохода семьи
Ежемесячная денежная компенсация на питание детям до 3 лет (2074-ЗТО)
Ежемесячная денежная компенсация на питание беременной женщине (2074-ЗТО)
Ежемесячная денежная компенсация на питание кормящим матерям (2074-ЗТО)
Ежемесячная денежная выплата или ежемесячная выплата на третьего ребенка и (или) последующих детей (1802-ЗТО)
Ежемесячная денежная выплата на детей в Тульской области (16-ЗТО)
Единовременная выплата и ежемесячная выплата на детей многодетной и приемной матери, награжденной Почетным знаком Тульской области "Материнская слава"
Ежемесячная денежная выплата лицам из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, обучающимся в образовательных учреждениях, реализующих программы среднего (полного) общего образования (кроме лиц, находящихся на полном государственном обеспечении)
Ежемесячная денежная выплата семьям, имеющим детей-инвалидов
Ежемесячная денежная выплата неработающему родителю (усыновителю), осуществляющему уход за ребенком-инвалидом
Ежемесячное социальное пособие детям, оставшимся без попечения родителей
Единовременное пособие и ежемесячная денежная компенсация при возникновении поствакцинальных осложнений
Компенсация расходов на оплату стоимости проезда на междугородном транспорте детям, нуждающимся в санаторно-курортном лечении
Государственная социальная помощь
Выплата компенсации затрат на оплату проезда инвалидам, страдающим почечной недостаточностью, проходящим гемодиализ в учреждениях здравоохранения Тульской области вне населенного пункта постоянного проживания
Ежегодная денежная выплата гражданам, награжденным нагрудным знаком "Почетный донор России", "Почетный донор СССР"
Ежемесячная денежная выплата отдельным категориям граждан, проживающим и работающим в сельской местности, рабочих поселках (поселках городского типа)
Субсидия на оплату жилого помещения и коммунальных услуг
Ежемесячная денежная выплата с последующей индексацией лицам, признанным ветеранами труда Тульской области
Ежемесячная денежная выплата с последующей индексацией отдельным категориям жителей Тульской области (труженики тыла; ветераны труда; реабилитированные лица; лица, признанные пострадавшими от политических репрессий; бывшие воспитанники детских домов военного времени 1941 - 1945 годов)
Компенсация расходов на оплату жилой площади, отопления и освещения педагогическим работникам
Ежегодная денежная выплата ветеранам боевых действий, военнослужащим, уволенным в запас, членам семей погибших (умерших) ветеранов боевых действий (1313-ЗТО)
Ежемесячная денежная выплата инвалидам боевых действий, членам семей погибших (умерших) военнослужащих (1313-ЗТО)
Предоставление ежемесячной доплаты к пенсии гражданам, достигшим 100-летнего возраста
Социальная поддержка по льготному зубопротезированию

Сведения о детях:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Реквизиты свидетельства о рождении (номер, серия, кем и когда выдано (номер, дата и место регистрации акта о рождении)) (за исключением лиц, представивших документ на бумажном носителе)	Дата рождения	Прошу предоставить меры социальной поддержки (указать на каких детей) "X"

Сведения о составе семьи:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	СНИЛС	Дата и место рождения	Место жительства по паспорту	Адрес фактического проживания	Степень родства	Реквизиты актовой записи о регистрации брака, о расторжении брака (номер, дата и наименование органа, оставившего запись) - для супруга и в случае смены Ф.И.О. (за исключением лиц, представивших документ на бумажном носителе)	Паспортные данные (за исключением лиц, представивших документ на бумажном носителе)	Гражданство

Прошу выплачивать меры социальной поддержки через кредитную организацию

Наименование кредитной организации
БИК кредитной организации
ИНН кредитной организации
КПП кредитной организации
Номер счета заявителя
Номер карты заявителя

или
	выплачивать через почтовое отделение

Адрес получателя
Номер почтового отделения

Информация, необходимая для запроса сведений о регистрационных данных индивидуального предпринимателя из ЕГРИП: основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя (ОГРНИП): _________________________________________________________________________ идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) физического лица: _________________________________________________________________________

Я предупрежден:

об ответственности за достоверность представленных мной сведений, а также документов, в которых они содержатся, о необходимости в течение десяти рабочих дней сообщить об изменениях моей семьи и прочих обстоятельствах, влекущих прекращение предоставления мне мер социальной поддержки (изменение основания проживания, состава семьи, места постоянного жительства, временное выбытие членов семьи, изменение доходов членов семьи, устройство на работу, др.);

в случае несообщения об указанных фактах незаконно выплаченная сумма будет мною внесена либо будет с меня взыскана в установленном законом порядке.

Дополнительно сообщаю:

Нигде не работал(а) и не работаю по трудовому договору, не осуществляю(ем) деятельность в качестве индивидуального предпринимателя, адвоката, нотариуса, занимающегося частной практикой, не отношусь к иным физическим лицам, профессиональная деятельность которых в соответствии с федеральными законами подлежит государственной регистрации и (или) лицензированию, не являюсь получателем ежемесячной компенсации, осуществляющим уход за престарелым гражданином или ребенком-инвалидом, выплачиваемой ПФР Тульской области.

Сведения о супруге: работает (не работает) (нужное подчеркнуть) Место работы: _________________________________________________________ В Центре занятости населения на учете не состою(им). Очно не учусь (учимся). Федеральных льгот не имею, пенсию получаю по линии _____________ по ____________ району. Сведения о наличии факта лишения (нелишения) родительских прав в отношении ребенка _________________________________________________________ Сведения о наличии факта принятия (непринятия) решения об отмене усыновления ребенка _________________________________________________________________ Сведения о доходах семьи заявителя (заполняется в случае, предусмотренном порядком предоставления меры социальной поддержки)

N п/п	Вид полученного дохода	Сумма дохода (рублей)	Место получения дохода с указанием источника выплаты (почтовый адрес; указать нотариальное соглашение при наличии)
1
2
3
	Итого

Прошу исключить из общей суммы дохода моей семьи выплаченные алименты в сумме _________ рублей, удерживаемые по ________________________________________________________________________ (основание для удержания алиментов, фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, в пользу которого производится удержание) Мною представлены следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Количество (шт.)	Подпись в принятии документа

Дополнительные сведения

(указываются в случае, предусмотренном порядком предоставления меры социальной поддержки)

Сделайте отметку в соответствующем квадрате, если одно или несколько из следующих утверждений о вас или членах вашей семьи является верным на день подачи заявления

Члены вашей семьи проходят военную службу по призыву, являются военнослужащими, обучающимися в военных профессиональных образовательных организациях и военных образовательных организациях высшего образования и не заключившими контракт о прохождении военной службы.

Вы или члены вашей семьи обучаетесь в образовательных организациях, реализующих образовательные программы среднего профессионального образования или высшего профессионального образования по очной форме обучения.

Вы или члены вашей семьи находитесь на принудительном лечении по решению суда.

Вы или члены вашей семьи находитесь на лечении длительностью свыше 3 месяцев, вследствие чего временно не можете осуществлять трудовую деятельность.

В отношении вас или членов вашей семьи применена мера пресечения в виде заключения под стражу.

На вас или членов вашей семьи зарегистрировано автотранспортное (мототранспортное) средство, которое предоставлено уполномоченным органом субъекта Российской Федерации или муниципального образования в рамках государственной социальной поддержки или стоимость приобретения которого в полном объеме оплачена за счет денежных средств, предоставленных в рамках целевой государственной социальной поддержки на приобретение движимого имущества.

Вы или члены вашей семьи имеют в собственности помещения с назначением "жилое", здания с назначением "жилое", "жилое строение", "жилой дом", земельные участки, которые предоставлены уполномоченным органом субъекта Российской Федерации или муниципального образования в рамках государственной социальной поддержки многодетной семьи или стоимость приобретения которых в полном объеме оплачена за счет денежных средств, предоставленных в рамках целевой государственной социальной поддержки на приобретение недвижимого имущества.

Вы или члены вашей семьи имеют в собственности земельные участки, предоставленные в соответствии с Федеральным законом "Об особенностях предоставления гражданам земельных участков, находящихся в государственной или муниципальной собственности и расположенных в Арктической зоне Российской Федерации и на других территориях Севера, Сибири и Дальнего Востока Российской Федерации, и о внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации".

Вы или члены вашей семьи имеют в собственности помещение с назначением "жилое" (его часть), занимаемое заявителем и (или) членом его семьи, страдающим тяжелой формой хронического заболевания, предусмотренного перечнем тяжелых форм хронических заболеваний, при которых невозможно совместное проживание граждан в одной квартире, утвержденным Министерством здравоохранения Российской Федерации.

Вы или члены вашей семьи имеют в собственности помещение с назначением "жилое" (его часть), признанное в установленном порядке непригодным для проживания.

На вас или членов вашей семьи зарегистрировано автотранспортное (мототранспортное) средство, маломерное судно, самоходная машина или другой вид техники, находящиеся под арестом и (или) в розыске.

Дата подачи заявления __________ Подпись заявителя _______________________
Заявление N	_________________	и документы гр. _______________________
	(рег. N заявл.)
принял _________________________________________________________________ (дата, подпись специалиста) проверил _______________________________________________________________ (дата, подпись специалиста) Проинформирован о возможности назначения ________________________________________________________________________ (указать меру социальной поддержки) в случае представления мной дополнительных документов: 1. _____________________________________________________________________ 2. _____________________________________________________________________ 3. _____________________________________________________________________ В случае назначения ежемесячных выплат на детей, субсидии на оплату жилого помещения и коммунальных услуг, компенсационных выплат в связи с расходами по оплате пользования жилым помещением, содержания жилого помещения, взноса на капитальный ремонт общего имущества в многоквартирном доме, коммунальных и других видов услуг, период очередного переоформления с __________ по _____________. Согласен на получение информации от органов социальной защиты населения на адрес электронной почты ________________________________________________. (адрес электронной почты)
Дата ______________________ Подпись заявителя ___________________