Приложение N 4. Форма заявления о предоставлении жилого помещения в общежитии специализированного жилищного фонда Нижегородской области

Приложение N 4
к приказу министерства
социальной политики
Нижегородской области
от 10.01.2023 N 7

Форма
заявления о предоставлении жилого помещения в общежитии специализированного жилищного фонда Нижегородской области

В ____________________________________________
от ____________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Дата рождения _________________________________
Паспорт _______________________________________
_______________________________________________
(серия и номер, наименование органа,
выдавшего паспорт, дата выдачи,
код подразделения)
зарегистрированного(ой) по месту жительства
по адресу: _______________________________________
_________________________________________________,
Почтовый адрес: ___________________________________
__________________________________________________,
Телефон ___________________________________________
Место работы ______________________________________
Должность _________________________________________

Заявление
о предоставлении жилого помещения в общежитии специализированного жилищного фонда Нижегородской области

Прошу предоставить мне жилое помещение в общежитии специализированного жилищного фонда Нижегородской области.

Члены моей семьи:

супруг (супруга) _____________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество, дата рождения)

паспорт _____________________________________________________________________

____________________________________________________________________________,

(серия и номер, наименование органа, выдавшего паспорт, дата выдачи, код подразделения)

зарегистрирован(а) по месту жительства по адресу: _______________________________

____________________________________________________________________________;

страховой номер индивидуального лицевого счета в системе индивидуального (персонифицированного) учета ________________________________________________________;

дети:

1. __________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество, дата рождения)

паспорт _____________________________________________________________________

____________________________________________________________________________,

(серия и номер, наименование органа, выдавшего паспорт, дата выдачи, код подразделения)

зарегистрирован(а) по месту жительства по адресу: _______________________________

____________________________________________________________________________;

страховой номер индивидуального лицевого счета в системе индивидуального (персонифицированного) учета _______________________________________________________;

2. ________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество, дата рождения)

паспорт ___________________________________________________________________

__________________________________________________________________________,

(серия и номер, наименование органа, выдавшего паспорт, дата выдачи, код подразделения)

зарегистрирован(а) по месту жительства по адресу: _____________________________

__________________________________________________________________________;

страховой номер индивидуального лицевого счета в системе индивидуального (персонифицированного) учета ______________________________________________________;

родители:

1. ________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество, дата рождения)

паспорт ___________________________________________________________________

__________________________________________________________________________,

зарегистрирован(а) по месту жительства по адресу: _____________________________

__________________________________________________________________________;

страховой номер индивидуального лицевого счета в системе индивидуального (персонифицированного) учета ______________________________________________________;

2. ________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество, дата рождения)

паспорт ___________________________________________________________________

__________________________________________________________________________,

зарегистрирован(а) по месту жительства по адресу: _____________________________

__________________________________________________________________________;

страховой номер индивидуального лицевого счета в системе индивидуального (персонифицированного) учета ______________________________________________________;

Кроме того, на моем иждивении находится несовершеннолетний, недееспособный (либо ограниченно дееспособный) гражданин (граждане) ____________________________________,

(фамилия, имя, отчество, дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении) __________________________________________

__________________________________________________________________________,

(серия и номер, наименование органа, выдавшего паспорт (свидетельство о рождении), дата выдачи)

зарегистрирован(а) по месту жительства по адресу: _____________________________

__________________________________________________________________________;

страховой номер индивидуального лицевого счета в системе индивидуального (персонифицированного) учета ______________________________________________________;

Члены семьи, вселяемые совместно со мной при предоставлении служебного жилого помещения:

__________________________________________________________________________,

(степень родства, Ф.И.О., дата рождения)

Я и члены моей семьи достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаем. Даем согласие министерству социальной политики Нижегородской области на проведение проверки представленных сведений в федеральных органах исполнительной власти (федеральных государственных органах), включая Федеральную службу государственной регистрации, кадастра и картографии, а также согласие на обработку персональных данных во исполнение требований Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" в целях предоставления мер социальной поддержки по обеспечению жильем. Уведомлены и понимаем, что под обработкой персональных данных подразумеваются любое действие (операция) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных.

Настоящее согласие действует на период до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Подпись		/		/
			(фамилия, имя, отчество)

Дата "__" _____________ 20___ г.

Я, ________________________________________________________________________,

предупрежден о привлечении к ответственности в соответствии с законодательством Российской Федерации в случае выявления в представленных мною сведениях и документах, прилагаемых к заявлению, данных, не соответствующих действительности и послуживших основанием для предоставления единовременной субсидии.

Отзыв заявления осуществляется в соответствии с законодательством Российской Федерации.

С условиями и порядком предоставления единовременной субсидии ознакомлен(а) и обязуюсь их соблюдать.

Подпись		/		/
			(фамилия, имя, отчество)

К заявлению прилагаются следующие документы:

1. ____________________________________________________________________________

(порядковый номер, наименование и номер документа, кем и когда выдан документ)

2. ____________________________________________________________________________

3. ____________________________________________________________________________

4. ____________________________________________________________________________

5. ____________________________________________________________________________

6. ____________________________________________________________________________

7. ____________________________________________________________________________

8. ____________________________________________________________________________

9. ____________________________________________________________________________

10. ___________________________________________________________________________

11. ____________________________________________________________________________

12. ____________________________________________________________________________

13. ____________________________________________________________________________

14. ____________________________________________________________________________

15. ____________________________________________________________________________