Приложение N 4. Форма заявления о предоставлении жилого помещения в общежитии специализированного жилищного фонда Нижегородской области

Приложение N 4
к приказу министерства
социальной политики
Нижегородской области
от 10.01.2023 N 7

Форма
заявления о предоставлении жилого помещения в общежитии специализированного жилищного фонда Нижегородской области

В ____________________________________________
от ____________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Дата рождения _________________________________
Паспорт _______________________________________
_______________________________________________
(серия и номер, наименование органа,
выдавшего паспорт, дата выдачи,
код подразделения)
зарегистрированного(ой) по месту жительства
по адресу: _______________________________________
_________________________________________________,
Почтовый адрес: ___________________________________
__________________________________________________,
Телефон ___________________________________________
Место работы ______________________________________
Должность _________________________________________

Заявление
о предоставлении жилого помещения в общежитии специализированного жилищного фонда Нижегородской области

Прошу предоставить мне жилое помещение в общежитии специализированного жилищного фонда Нижегородской области.

Члены моей семьи:

супруг (супруга) _____________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество, дата рождения)

паспорт _____________________________________________________________________

____________________________________________________________________________,

(серия и номер, наименование органа, выдавшего паспорт, дата выдачи, код подразделения)

зарегистрирован(а) по месту жительства по адресу: _______________________________

____________________________________________________________________________;

страховой номер индивидуального лицевого счета в системе индивидуального (персонифицированного) учета ________________________________________________________;

дети:

1. __________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество, дата рождения)

паспорт _____________________________________________________________________

____________________________________________________________________________,

(серия и номер, наименование органа, выдавшего паспорт, дата выдачи, код подразделения)

зарегистрирован(а) по месту жительства по адресу: _______________________________

____________________________________________________________________________;

страховой номер индивидуального лицевого счета в системе индивидуального (персонифицированного) учета _______________________________________________________;

2. ________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество, дата рождения)

паспорт ___________________________________________________________________

__________________________________________________________________________,

(серия и номер, наименование органа, выдавшего паспорт, дата выдачи, код подразделения)

зарегистрирован(а) по месту жительства по адресу: _____________________________

__________________________________________________________________________;

страховой номер индивидуального лицевого счета в системе индивидуального (персонифицированного) учета ______________________________________________________;

родители:

1. ________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество, дата рождения)

паспорт ___________________________________________________________________

__________________________________________________________________________,

зарегистрирован(а) по месту жительства по адресу: _____________________________

__________________________________________________________________________;

страховой номер индивидуального лицевого счета в системе индивидуального (персонифицированного) учета ______________________________________________________;

2. ________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество, дата рождения)

паспорт ___________________________________________________________________

__________________________________________________________________________,

зарегистрирован(а) по месту жительства по адресу: _____________________________

__________________________________________________________________________;

страховой номер индивидуального лицевого счета в системе индивидуального (персонифицированного) учета ______________________________________________________;

Кроме того, на моем иждивении находится несовершеннолетний, недееспособный (либо ограниченно дееспособный) гражданин (граждане) ____________________________________,

(фамилия, имя, отчество, дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении) __________________________________________

__________________________________________________________________________,

(серия и номер, наименование органа, выдавшего паспорт (свидетельство о рождении), дата выдачи)

зарегистрирован(а) по месту жительства по адресу: _____________________________

__________________________________________________________________________;

страховой номер индивидуального лицевого счета в системе индивидуального (персонифицированного) учета ______________________________________________________;

Члены семьи, вселяемые совместно со мной при предоставлении служебного жилого помещения:

__________________________________________________________________________,

(степень родства, Ф.И.О., дата рождения)

Я и члены моей семьи достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаем. Даем согласие министерству социальной политики Нижегородской области на проведение проверки представленных сведений в федеральных органах исполнительной власти (федеральных государственных органах), включая Федеральную службу государственной регистрации, кадастра и картографии, а также согласие на обработку персональных данных во исполнение требований Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" в целях предоставления мер социальной поддержки по обеспечению жильем. Уведомлены и понимаем, что под обработкой персональных данных подразумеваются любое действие (операция) или совоку