Приложение N 1. Форма заявления о постановке на учет в качестве нуждающегося в предоставлении служебного жилого помещения специализированного жилищного фонда Нижегородской области

Приложение N 1
к приказу министерства
социальной политики
Нижегородской области
от 10.01.2023 N 7

Форма заявления
о постановке на учет в качестве нуждающегося в предоставлении служебного жилого помещения специализированного жилищного фонда Нижегородской области

В _________________________________________
от _________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Дата рождения ______________________________
Паспорт ____________________________________
____________________________________________
(серия и номер, наименование органа,
выдавшего паспорт, дата выдачи,
код подразделения)
зарегистрированного(ой) по месту жительства
по адресу: __________________________________
____________________________________________
Почтовый адрес: _____________________________
Телефон _____________________________________
Место работы ________________________________
Должность ___________________________________

Заявление
о постановке на учет в качестве нуждающегося в предоставлении служебного жилого помещения специализированного жилищного фонда нижегородской области

Прошу включить меня в список граждан, нуждающихся в предоставлении служебных жилых помещений специализированного жилищного фонда Нижегородской области.

Члены моей семьи:

супруг (супруга) ________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество, дата рождения)

паспорт ________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________,

(серия и номер, наименование органа, выдавшего паспорт, дата выдачи, код подразделения)

зарегистрирован(а) по месту жительства по адресу: __________________________________

_______________________________________________________________________________;

страховой номер индивидуального лицевого счета в системе индивидуального (персонифицированного) учета ___________________________________________________________;

дети: __________________________________________________________________________

15. ____________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения)

паспорт ________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

(серия и номер, наименование органа, выдавшего паспорт, дата выдачи, код подразделения)

зарегистрирован(а) по месту жительства по адресу: __________________________________

_______________________________________________________________________________

страховой номер индивидуального лицевого счета в системе индивидуального (персонифицированного) учета __________________________________________________________;

2. ____________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество, дата рождения)

паспорт _______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

(серия и номер, наименование органа, выдавшего паспорт, дата выдачи, код подразделения)

зарегистрирован(а) по месту жительства по адресу: __________________________________

_______________________________________________________________________________

страховой номер индивидуального лицевого счета в системе индивидуального (персонифицированного) учета ___________________________________________________________;

родители: ______________________________________________________________________

15. ___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения)

паспорт _______________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

(серия и номер, наименование органа, выдавшего паспорт, дата выдачи, код подразделения)

зарегистрирован(а) по месту жительства по адресу: _________________________________

______________________________________________________________________________

страховой номер индивидуального лицевого счета в системе индивидуального (персонифицированного) учета __________________________________________________________;

2. ____________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество, дата рождения)

паспорт _______________________________________________________________________

______________________________________________________________________________,

(серия и номер, наименование органа, выдавшего паспорт, дата выдачи, код подразделения)

зарегистрирован(а) по месту жительства по адресу: _________________________________

страховой номер индивидуального лицевого счета в системе индивидуального (персонифицированного) учета __________________________________________________________;

Кроме того, на моем иждивении находится несовершеннолетний, недееспособный (либо ограниченно дееспособный) гражданин (граждане)

______________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество, дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении) ______________________________________________

______________________________________________________________________________,

(серия и номер, наименование органа, выдавшего паспорт (свидетельство о рождении), дата выдачи)

зарегистрирован(а) по месту жительства по адресу: _________________________________;

страховой номер индивидуального лицевого счета в системе индивидуального (персонифицированного) учета __________________________________________________________;

Члены семьи, вселяемые совместно со мной при предоставлении служебного жилого помещения:

______________________________________________________________________________

(степень родства, Ф.И.О., дата рождения)

Я и члены моей семьи достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаем. Даем согласие министерству социальной политики Нижегородской области на проведение проверки представленных сведений в федеральных органах исполнительной власти (федеральных государственных органах), включая Федеральную службу государственной регистрации, кадастра и картографии, а также согласие на обработку персональных данных во исполнение требований Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" в целях предоставления мер социальной поддержки по обеспечению жильем. Уведомлены и понимаем, что под обработкой персональных данных подразумеваются любое действие (операция) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных.

Настоящее согласие действует на период до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Подпись		/		/
			(фамилия, имя, отчество)

Дата "__" ______________ 20 __ г.

Я, ______________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

предупрежден о привлечении к ответственности в соответствии с законодательством Российской Федерации в случае выявления в представленных мною сведениях и документах, прилагаемых к заявлению, данных, не соответствующих действительности и послуживших основанием для предоставления единовременной субсидии.

Отзыв заявления осуществляется в соответствии с законодательством Российской Федерации.

С условиями и порядком предоставления единовременной субсидии ознакомлен(а) и обязуюсь их соблюдать.

Подпись		/		/
			(фамилия, имя, отчество)

К заявлению прилагаются следующие документы:

15. _____________________________________________________________________________

(порядковый номер, наименование и номер документа, кем и когда выдан документ)

2. ______________________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________________

6. ______________________________________________________________________________

7. ______________________________________________________________________________

8. ______________________________________________________________________________

9. ______________________________________________________________________________

10. _____________________________________________________________________________

11. _____________________________________________________________________________

12. _____________________________________________________________________________

13. _____________________________________________________________________________

14. _____________________________________________________________________________

15. _____________________________________________________________________________.