Приложение N 1. Форма заявления о постановке на учет в качестве нуждающегося в предоставлении служебного жилого помещения специализированного жилищного фонда Нижегородской области

Приложение N 1
к приказу министерства
социальной политики
Нижегородской области
от 10.01.2023 N 7

Форма заявления
о постановке на учет в качестве нуждающегося в предоставлении служебного жилого помещения специализированного жилищного фонда Нижегородской области

В _________________________________________
от _________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Дата рождения ______________________________
Паспорт ____________________________________
____________________________________________
(серия и номер, наименование органа,
выдавшего паспорт, дата выдачи,
код подразделения)
зарегистрированного(ой) по месту жительства
по адресу: __________________________________
____________________________________________
Почтовый адрес: _____________________________
Телефон _____________________________________
Место работы ________________________________
Должность ___________________________________

Заявление
о постановке на учет в качестве нуждающегося в предоставлении служебного жилого помещения специализированного жилищного фонда нижегородской области

Прошу включить меня в список граждан, нуждающихся в предоставлении служебных жилых помещений специализированного жилищного фонда Нижегородской области.

Члены моей семьи:

супруг (супруга) ________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество, дата рождения)

паспорт ________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________,

(серия и номер, наименование органа, выдавшего паспорт, дата выдачи, код подразделения)

зарегистрирован(а) по месту жительства по адресу: __________________________________

_______________________________________________________________________________;

страховой номер индивидуального лицевого счета в системе индивидуального (персонифицированного) учета ___________________________________________________________;

дети: __________________________________________________________________________

15. ____________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения)

паспорт ________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

(серия и номер, наименование органа, выдавшего паспорт, дата выдачи, код подразделения)

зарегистрирован(а) по месту жительства по адресу: __________________________________

_______________________________________________________________________________

страховой номер индивидуального лицевого счета в системе индивидуального (персонифицированного) учета __________________________________________________________;

2. ____________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество, дата рождения)

паспорт _______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

(серия и номер, наименование органа, выдавшего паспорт, дата выдачи, код подразделения)

зарегистрирован(а) по месту жительства по адресу: __________________________________

_______________________________________________________________________________

страховой номер индивидуального лицевого счета в системе индивидуального (персонифицированного) учета ___________________________________________________________;

родители: ______________________________________________________________________

15. ___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения)

паспорт _______________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

(серия и номер, наименование органа, выдавшего паспорт, дата выдачи, код подразделения)

зарегистрирован(а) по месту жительства по адресу: _________________________________

______________________________________________________________________________

страховой номер индивидуального лицевого счета в системе индивидуального (персонифицированного) учета __________________________________________________________;

2. ____________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество, дата рождения)

паспорт _______________________________________________________________________

______________________________________________________________________________,

(серия и номер, наименование органа, выдавшего паспорт, дата выдачи, код подразделения)

зарегистрирован(а) по месту жительства по адресу: _________________________________

страховой номер индивидуального лицевого счета в системе индивидуального (персонифицированного) учета __________________________________________________________;

Кроме того, на моем иждивении находится несовершеннолетний, недееспособный (либо ограниченно дееспособный) гражданин (граждане)

______________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество, дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении) ______________________________________________

______________________________________________________________________________,

(серия и номер, наименование органа, выдавшего паспорт (свидетельство о рождении), дата выдачи)

зарегистрирован(а) по месту жительства по адресу: _________________________________;

страховой номер индивидуального лицевого счета в системе индивидуального (персонифицированного) учета __________________________________________________________;

Члены семьи, вселяемые совместно со мной при предоставлении служебного жилого помещения:

______________________________________________________________________________

(степень родства, Ф.И.О., дата рождения)

Я и члены моей семьи достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаем. Даем согласие министерству социальной политики Нижегородской области на проведение проверки представленных сведений в федеральных органах исполнительной власти (федеральных государственных органах), включая Федеральную службу государственной регистрации, кадастра и картографии, а также согласие на обработку персональных данных во исполнение требований Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" в целях предоставления мер социальной поддержки по обеспечению жильем. Уведомлены и понимаем, что под обр