Приложение N 2. Заявление на поступление в общеобразовательную организацию

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Прием на обучение по образовательным
программам начального общего, основного
общего и среднего общего образования
на территории муниципального образования
"Новокузнецкий муниципальный округ
Кемеровской области - Кузбасса"

_______________________________________________

______________________________________________

(наименование уполномоченного органа)

(фамилия, инициалы руководителя)

от____________________________________________

_______________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) родителя

(законного представителя) ребенка)

адрес места жительства

и (или) адрес места пребывания:

____________________________________

_______________________________________________

_______________________________________________

_______________________________________________

адрес(а) электронной почты,

номер(а) телефона(ов) (при наличии):

_______________________________________________

_______________________________________________

__________________________________

от_____________________________________________

_______________________________________________

______________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) поступающего)

______________________________________________

адрес места жительства и (или) адрес места

пребывания поступающего: ______________

______________________________________________

______________________________________________

_________________________________________________

адрес(а) электронной почты, номер(а)

телефона(ов) (при наличии):

_______________________________________________

_______________________________________________

_____________________________________________

Заявление

Прошу принять моего (мою) сына (дочь) (сына или дочь моего доверителя) или поступающего ___________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) ребенка или поступающего)

в _____________ класс ____________________________________________________.

(наименование общеобразовательной организации)

Дата рождения ребенка (поступающего) _______________________________________

(число, месяц, год)

Адрес места жительства и (или) адрес места пребывания ребенка (поступающего)

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

(адрес места жительства, места пребывания)

Сведения о законном представителе или лице, уполномоченном заявителем на основании доверенности, оформленной в соответствии с законодательством Российской Федерации (далее - представитель заявителя): *

____________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)

____________________________________________________________________________

(адрес места жительства)

Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя: **

____________________________________________________________________________

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя: ***

____________________________________________________________________________

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

Наличие права внеочередного, первоочередного или преимущественного приема в общеобразовательную организацию: _________________________________________.

(нужное указать)

Потребность ребенка (поступающего) в обучении по адаптированной образовательной программе и (или) в создании специальных условий для организации обучения и воспитания обучающегося с ограниченными возможностями здоровья в соответствии с заключением психолого-медико-педагогической комиссии (при наличии) или инвалида (ребенка-инвалида) в соответствии с индивидуальной программы реабилитации:

______________________________________________________.

Согласие родителя(ей) (законных представителя(ей) ребенка на обучение ребенка по адаптированной образовательной программе (в случае необходимости обучения ребенка по адаптированной образовательной программе) _________________________________.

Согласие поступающего, достигшего возраста восемнадцати лет, на обучение по адаптированной образовательной программе (в случае необходимости обучения указанного поступающего по адаптированной образовательной программе)

______________________________________________________.

Выбираю для обучения ребенка (поступающего) по образовательным программам начального общего, основного общего и среднего общего образования "___________________", в том числе "____________________", как родной язык.

Достоверность сведений, содержащихся в заявлении и документах____________

__________________________________________________________________________.

(нужное указать: подтверждаю/не подтверждаю)

Предупрежден об ответственности за недостоверность сведений, содержащихся в представленных мною заявлении и документах, в соответствии с законодательством Российской Федерации

С уставом, лицензией на осуществление образовательной деятельности, свидетельством о государственной аккредитации, с общеобразовательными программами и другими документами, регламентирующими организацию и осуществление образовательной деятельности, права и обязанности учащихся, ознакомлен(а).

Я, ________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) родителя(ей) (законного(ых) представителя(ей) ребенка или поступающего)

в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку (в том числе на сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение) моих персональных данных (данных моего(ей) сына (дочери)).

Результат предоставления муниципальной услуги прошу вручить (нужное отметить):

в уполномоченном органе на бумажном носителе при личном обращении;

в УМФЦ на бумажном носителе при личном обращении;

посредством почтового отправления по адресу: ______________________________

_____________________________________________________________________________;

в форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью уполномоченного должностного лица, в личный кабинет на ЕПГУ, РПГУ (при наличии технической возможности).

"__" _______ 20____ г.	______________________	_________________________
	(подпись)	(расшифровка подписи)

Примечание: *, **, *** строки заполняются в случае обращения представителя заявителя.