Приложение N 4. Заявление об исправлении опечаток и (или) ошибок в документах, выданных в результате предоставления муниципальной услуги

Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Прием на обучение по образовательным
программам начального общего, основного
общего и среднего общего образования
на территории муниципального образования
"Новокузнецкий муниципальный округ
Кемеровской области - Кузбасса"

______________________________________________

______________________________________________

(наименование уполномоченного органа)

(фамилия, инициалы руководителя)

от___________________________________________

_____________________________________________

_____________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (последнее

- при наличии)

проживающего по адресу:

муниципальное образование______________________

_______________________________________________

населенный пункт ______________________________

улица__________________________________________

дом___________________ квартира________________

телефон________________________________________

адрес электронной почты (при наличии):___________

_______________________________________________

почтовый адрес:_________________________________

_____________________________________________

______________________________________________

Заявление
об исправлении опечаток и (или) ошибок в документах, выданных в результате предоставления муниципальной услуги

Прошу исправить ошибку (опечатку) в ___________________________________

(реквизиты документа, заявленного к исправлению)

ошибочно указанную информацию _________________________________________________

___________________________________________________________________________

заменить на _______________________________________________________________.

___________________________________________________________________________

Основание для исправления ошибки (опечатки):__________________________________

___________________________________________________________________________

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку (в том числе на сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение) моих персональных данных.

К заявлению прилагаются следующие документы по описи:

1.

2.

Исправленный документ прошу вручить (нужное отметить):

в уполномоченном органе при личном обращении;

в УМФЦ при личном обращении;

посредством почтового отправления по адресу:

_____________________________________________________________________________;

через ЕПГУ, РПГУ (при наличии технической возможности).

"_____" __________20__г.	___________________
	(подпись заявителя)