Приложение N 2. Запрос о предоставлении муниципальной услуги "Прием в муниципальные образовательные организации Афанасьевского муниципального округа, реализующие дополнительные общеобразовательные программы, а также программы спортивной подготовки

Приложение N 2
к Административному регламенту

                            Образец формы

 запроса о предоставлении муниципальной услуги "прием в муниципальные

   образовательные организации Афанасьевского муниципального округа,

    реализующие дополнительные общеобразовательные программы, а также

                   программы спортивной подготовки" 

                                        _________________________________

                                            (Наименование организации)

                                        _________________________________

                                          Ф.И.О. Заявителя (представителя

                                                      Заявителя)

                                        _________________________________

                                       Почтовый адрес (при необходимости)

                                        _________________________________

                                                Контактный телефон

                                        _________________________________

                                             Адрес электронной почты

                                        _________________________________

                                     Реквизиты документа, подтверждающего

                                                личность Заявителя

                                        _________________________________

                                        _________________________________

                                        _________________________________

                                        _________________________________

                                                Реквизиты документа,

                                             подтверждающие полномочия

                                              представителя Заявителя

                                Запрос

    о предоставлении муниципальной услуги "Прием в муниципальные

   образовательные организации Афанасьевского муниципального округа,

  реализующие дополнительные общеобразовательные программы, а также

                  программы спортивной подготовки" 

     Прошу  предоставить  муниципальную  услугу  "Прием  в  муниципальные

образовательные    организации    Афанасьевского  муниципального  округа,

реализующие    дополнительные   общеобразовательные  программы,  а  также

программы спортивной подготовки" в целях обучения _______________________

_________________________________________________________________________

Полное наименование программы
Модуль/год обучения
Реестр программы в региональном навигаторе

Сведения о ребенке:

Номер сертификата дополнительного образования:
Фамилия, имя и отчество (при наличии)
Дата рождения
Место жительства
Телефон

Сведения о родителе (законном представителе):

Фамилия, имя и отчество родителя (законного представителя):
Телефон родителя (законного представителя):
Место жительства родителя (законного представителя):

     С    дополнительной    общеобразовательной    программой,    уставом

Организации,  лицензией  на  осуществление  образовательной деятельности,

другими    документами,  регламентирующими  организацию  и  осуществление

образовательной  деятельности,  с  правами  и  обязанностями  обучающихся

ознакомлен.

К запросу прилагаю:

1._______________________________________________________________________

2._______________________________________________________________________

3._______________________________________________________________________

       (указывается перечень документов, предоставляемых Заявителем, в

          соответствии с пунктом 11.1 Административного регламента)

____________________   _______________   ________________________________

      Заявитель         Подпись                  Расшифровка подписи

(представитель Заявителя)

Дата "_____" _____________ 202__г.

           СОГЛАСИЕ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ

Я, ________________________________ , проживающий по адресу _____________

____________________ паспорт N _________, выданный _____________________,

являясь родителем (законным представителем) в соответствии с  требованием

статьи  9  Федерального  закона  от 27.07.2006 N 152-ФЗ  "О  персональных

данных", даю свое согласие на обработку персональных данных, а именно:

фамилия, имя, отчество;

сведения о паспорте (серия, номер, дата и место получения);

место жительства;

номер телефона;

фамилия, имя, отчество ребёнка; дата рождения ребёнка;

место жительства ребенка; номер телефона ребёнка;

сведения о  записи  на   программы   дополнительного   образования и   их

посещении.

поставщику Образовательных  услуг _______________________________________

___________________________________________________,   юридический  адрес

которого:  ___________________________________________________,  в  целях

организации    обучения    по    выбранным   образовательным  программам.

Предоставляю   право  осуществлять  обработку  с  использованием  средств

автоматизации  или без использования таких средств, включая сбор, запись,

систематизацию,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

извлечение,    использование,  предоставление  персональных  данных  иным

участникам  системы  персонифицированного  дополнительного  образования в

целях,    определенных    настоящим  согласием,  блокирование,  удаление,

уничтожение  персональных  данных.  Данное  Согласие  действует с момента

подписания    и    до    истечения    сроков,  установленных  действующим

законодательством  Российской  Федерации,  а также может быть отозвано по

письменному заявлению.

"_____" ________________ 20 г. /_________