Приложение 1

Приложение N 1
к Положению о Благодарности
Кабинета Министров
Республики Татарстан

Форма

	Республика Татарстан
	(район, город)

Заявочный лист
на поощрение Благодарностью Кабинета Министров Республики Татарстан

 1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) ________________________________

                                             (заполняется по паспорту

 ________________________________________________________________________

                    на татарском*(1) и русском языках)

 2. Должность и место работы, службы ____________________________________

                                       (точное наименование должности,

 ________________________________________________________________________

            места работы, службы и структурного подразделения)

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 3. Пол ________ 4. Дата и место рождения _______________________________

 ________________________________________________________________________

 5. Национальность*(2) ________________ 6. Образование __________________

                                                         (наименование

 ________________________________________________________________________

        образовательной организации, год окончания, специальность)

 ________________________________________________________________________

 7. Ученая степень, ученое звание, специальное звание ___________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 8. Какими государственными наградами награжден(-а), дата награждения

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 9. Другие виды поощрений, награждений __________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 10. Домашний адрес, контактный телефон _________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 11. Работа в прошлом:

Месяц и год поступления и ухода	Должность, место работы, местонахождение предприятия, учреждения, организации

 12. Общий стаж работы _____________ Стаж работы в отрасли ______________

 Стаж работы в занимаемой должности _____________

 13.  Характеристика  на  представляемого  к   поощрению   Благодарностью

 Кабинета Министров Республики Татарстан с указанием конкретных заслуг

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 14. Кандидатура и характеристика на ____________________________________

                                         (Ф.И.О. (при наличии) лица,

 ________________________________________________________________________

                       представляемого к поощрению)

 рассмотрена  и  утверждена  общим  собранием  (конференцией)  работников

 коллектива (выборным органом общественного объединения) ________________

 ________________________________________________________________________

    (наименование предприятия, учреждения, организации, общественного

 ________________________________________________________________________

          объединения, дата обсуждения, номер и дата протокола)

 В обсуждении кандидатуры приняли участие ____ человек.

 Голосовали: "за "___", "против "___", "воздержались "___".

 Руководитель организации _______________________________________________

                              (наименование предприятия, учреждения,

 ________________________________________________________________________

                   организации, должность руководителя)

 ________________________________________________________________________

                          ___________ ___________________________________

                           (подпись)         (Ф.И.О. (при наличии))

 М.П.*(3)                 ___________ 20__ года

 Представитель выборного органа

 профсоюзной организации (если

 профсоюзная организация создана) ___________ ___________________________

                                   (подпись)     (Ф.И.О. (при наличии))

 М.П.*(3)                         ___________ 20__ года

 Заключение*(4) _________________________________________________________

                   (наименование предприятия, учреждения, организации)

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

                       ______________________ ___________________________

                       (подпись руководителя)    (Ф.И.О. (при наличии))

 М.П.*(3)

                                                  _____________ 20__ года

 Заключение*(4) _________________________________________________________

                   (наименование предприятия, учреждения, организации)

                    ______________________ ______________________________

                    (подпись руководителя)     (Ф.И.О. (при наличии))

 М.П.*(3)

                                                 ______________ 20__ года

*(1) При наличии вкладыша к паспорту гражданина Российской Федерации со сведениями о личности гражданина на татарском языке.

*(2) Заполняется по желанию представляемого к награждению.

*(3) При наличии печати.

*(4) Заполняется при представлении заявочного листа на бумажном носителе.