Приложение N 8. Заявление о предоставлении муниципальной услуги на бумажном носителе

Приложение N 8
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Постановка на учет и направление детей
в муниципальные образовательные
учреждения, реализующие образовательные
программы дошкольного образования
на территории города Ачинска"

                             Руководителю управления образования

                             администрации города Ачинска

                             ____________________________________________

                                    фамилия, имя, отчество

                              (последнее - при наличии) руководителя

                             от _________________________________________

                                        фамилия, имя, отчество

                                       (последнее - при наличии)

                                   родителя (законного представителя)

                             Документ, удостоверяющий личность: _________

                             серия ______________________________________

                             N __________________________________________

                             выдан ______________________________________

                                             кем и когда выдан

                             проживающего по адресу: ____________________

                             телефон: ___________________________________

                             e-mail: ____________________________________

                             Заявление

     Прошу поставить на учет для направления в  муниципальное  дошкольное

образовательное      учреждение      г. Ачинска       моего       ребенка

_________________________________________________________________________

 фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) ребенка, дата рождения

     Свидетельство    о    рождении    ребенка:     серия________________

номер____________________________________________________________________

     Адрес  места  жительства  (места  пребывания,   места   фактического

проживания)                                                       ребенка

_________________________________________________________________________

     Мать/опекун_________________________________________________________

                   фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

     Отец/опекун_________________________________________________________

                     фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

     Реквизиты    документа,    подтверждающего        установление опеки

_________________________________________________________________________

                    указывается при наличии

     Желаемое ДОУ для направления

_________________________________________________________________________

        не более пяти, в порядке приоритетности

    При  отсутствии  места в выбранных  дошкольных организациях согласен

получить место в других дошкольных организациях

     Потребность в обучении  ребенка  по  адаптированной  образовательной

программе дошкольного образования и (или) в создании специальных  условий

для    организации     обучения     и     воспитания     ребенка-инвалида

_________________________________________________________________________

                  документ, номер, дата выдачи

Направленность группы:	общеразвивающая	компенсирующая
	оздоровительная	комбинированная
Режим пребывания:	полный день	ГКП
	группа продленного дня	круглосуточное пребывание

     Желаемая дата приема на обучение _____________

Язык обучения: русский другой ___________________________________________

     Право на специальные меры поддержки ________________________________

_________________________________________________________________________

        наименование льготы, реквизиты подтверждающего документа

     Наличие у ребенка братьев / сестер,  обучающихся  в  образовательном

учреждении,                           выбранном               для приема:

_________________________________________________________________________

                         фамилия, имя, отчество

      (последнее - при наличии) ребенка, N посещаемого ДОУ