Приложение

Приложение
к постановлению
Правительства
Красноярского края
от 04.04.2023 N 250-п

Приложение
к Порядку обращения граждан в семьи,
которых временно передаются дети-сироты и дети,
оставшиеся без попечения родителей,
за получением денежной компенсации взамен
обеспечения продуктами питания и порядку ее выплаты

                           Руководителю _________________________________

                                  (наименование краевой государственной

                           ______________________________________________

                                   или муниципальной организации)

                           ______________________________________________

                                  (инициалы, фамилия руководителя)

                           ______________________________________________

                           ______________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество (последнее

                                       при наличии) гражданина,

                           ______________________________________________

                              выразившего желание временно принять

                                     в свою семью ребенка

                           ______________________________________________

                             (далее - гражданин), или его представителя)

                           ______________________________________________

                           (реквизиты документа, удостоверяющего личность

                           ______________________________________________

                                представителя гражданина, и документа,

                           ______________________________________________

                               подтверждающего полномочия представителя

                           ______________________________________________

                            гражданина, если гражданин действует через

                                           представителя)

                            Заявление

          о предоставлении денежной компенсации взамен

                обеспечения продуктами питания

     1. Сведения о гражданине: _________________________________________,

_________________________________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество, (последнее при наличии), дата рождения)

________________________________________________________________________,

         (почтовый адрес места жительства, номер телефона)

_________________________________________________________________________

           (наименование документа, удостоверяющего личность,

_________________________________________________________________________

           серия и номер документа, дата выдачи, кем выдан)

     2.  Прошу  назначить   денежную   компенсацию   взамен   обеспечения

продуктами питания (далее - денежная компенсация).

     3.  Денежную  компенсацию  прошу  выплачивать  наличными   денежными

средствами/безналичным расчетом путем перечисления  денежных  средств  на

счет (нужное подчеркнуть): ______________________________________________

_________________________________________________________________________

     (наименование российской кредитной организации, реквизиты счета в

                        случае безналичного расчета)

     4. Уведомление о принятом решении о выплате либо об отказе в выплате

денежной компенсации, о возврате денежной компенсации прошу направить  по

адресу: ________________________________________________________________,

                              (почтовый адрес)

     и (или) на адрес электронной почты: _______________________________,

     и   (или)   в   личный   кабинет   в   федеральной   государственной

информационной системе "Единый  портал  государственных  и  муниципальных

услуг (функций)" или на краевом портале государственных  и  муниципальных

услуг.

     5.  Информация  об  открытии  Фондом   пенсионного   и   социального

страхования  Российской  Федерации  гражданину  индивидуального  лицевого

счета (нужное отметить знаком "V" с указанием реквизитов):

	в отношении гражданина открыт индивидуальный лицевой счет со следующим номером: ___________________________________________________________________________________ (указать страховой номер индивидуального лицевого счета)
	в отношении гражданина не открыт индивидуальный лицевой счет

     6. К заявлению прилагаю следующие документы:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________;

     4) _________________________________________________________________

     Дата ____________________________     ______________________________

        (фамилия, инициалы гражданина       (подпись гражданина или его

             или его представителя)                 представителя)

     Я, ________________________________________________________________,

              (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)

руководствуясь     статьей 9 Федерального  закона от 27.07.2006  N 152-ФЗ

"О персональных  данных",  выражаю  согласие  на  обработку  персональных

данных,  указанных  в  настоящем  заявлении,  а   также   в   документах,

представленных с настоящим заявлением.

     Дата ____________________________     ______________________________

        (фамилия, инициалы гражданина       (подпись гражданина или его

             или его представителя)                 представителя)