Приложение 1. Заявка на предоставление субсидий на возмещение части затрат на производство овощей защищенного грунта, произведенных с применением технологии досвечивания

Приложение 1
к Порядку предоставления
субсидий на возмещение
(финансовое обеспечение)
части затрат на производство
овощей защищенного грунта,
произведенных с применением
технологии досвечивания

Начальнику управления

сельского хозяйства

Липецкой области

________________________

Заявка
на предоставление субсидий на возмещение части затрат на производство овощей защищенного грунта, произведенных с применением технологии досвечивания

Ознакомившись с условиями предоставления субсидии

___________________________________________________________________________

/наименование участника отбора/

просит предоставить субсидию на возмещение части затрат на производство овощей защищенного грунта, произведенных с применением технологии досвечивания, согласно расчету, указанному в таблице.

Уведомление по результатам рассмотрения настоящей заявки прошу направить следующим образом: _____________________________________________.

Таблица

N п/п	Наименование показателя	Объем, тонн	Ставка субсидии, рублей на единицу измерения	Сумма субсидии, рублей, гр. 3 x гр. 4
1.	Собственное производство овощей защищенного грунта, произведенных с применением технологии досвечивания

Реквизиты для перечисления субсидий:

ИНН ___________________________________________

КПП ___________________________________________

Номер счета ___________________________________

Наименование банка ____________________________

БИК ___________________________________________

Номер корсчета ________________________________

Перечень прилагаемых документов:

___________________________________________________________________________

Руководитель ________________ _____________________________________________

(подпись) (Ф.И.О.)

Главный бухгалтер ___________ _____________________________________________

(подпись) (Ф.И.О.)

М.П. (при наличии)

"__" ___________________ 20__ г.

Исполнитель _____________________________ тел. ____________________________

Почтовый адрес, местонахождение: __________________________________________

Адрес электронной почты: __________________________________________________

Достоверность информации (в том числе документов), представленной в составе заявки, а также отсутствие просроченной (неурегулированной) задолженности перед областным бюджетом подтверждаю.

Руководитель ________________ ___________________________________

(подпись) (Ф.И.О.)

М.П. (при наличии)

Подтверждаю, что не являюсь получателем средств областного бюджета на основании иных нормативных правовых актов Липецкой области на возмещение части затрат на производство овощей защищенного грунта, произведенных с применением технологии досвечивания, в текущем финансовом году.

Руководитель ________________ ___________________________________

(подпись) (Ф.И.О.)

М.П. (при наличии)

Подтверждаю, что использую/не использую (нужное подчеркнуть) право на освобождение от исполнения обязанностей налогоплательщика, связанных с исчислением и уплатой налога на добавленную стоимость.

Руководитель ________________ ___________________________________

(подпись) (Ф.И.О.)

М.П. (при наличии)

Подтверждаю, что не нахожусь в перечне организаций и физических лиц, в отношении которых имеются сведения об их причастности к экстремистской деятельности или терроризму, либо в перечне организаций и физических лиц, в отношении которых имеются сведения об их причастности к распространению оружия массового уничтожения.

Руководитель ________________ ___________________________________

(подпись) (Ф.И.О.)

М.П. (при наличии)

Даю управлению сельского хозяйства Липецкой области (далее - управление) согласие на: публикацию (размещение) в информационно-телекоммуникационной сети

Интернет информации об ___________________________________________________,

(наименование участника отбора)

о подаваемой заявке, иной информации, связанной с отбором, об

____________________________________________________________________;

(наименование участника отбора)

обработку моих персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" (далее - Федеральный закон "О персональных данных"), а именно на совершение действий, предусмотренных пунктом 3 статьи 3 Федерального закона "О персональных данных" с предоставленными мной сведениями для получения вышеуказанной субсидии на весь срок хранения документов в управлении.*

------------------------------

* - для участника отбора - индивидуального предпринимателя.

------------------------------

Руководитель ________________ ___________________________________

(подпись) (Ф.И.О.)

М.П. (при наличии)