Приложение 1. Заявка на предоставление субсидии на возмещение части затрат на поддержку производства картофеля и овощей открытого грунта по ставке на 1 тонну реализованных картофеля и овощей открытого грунта

Приложение 1
к Порядку предоставления
субсидий на возмещение
(финансовое обеспечение)
части затрат на поддержку
производства картофеля
и овощей открытого грунта
по ставке на 1 тонну
реализованных картофеля
и овощей открытого грунта

Начальнику управления

сельского хозяйства

Липецкой области

________________________

Заявка
на предоставление субсидии на возмещение части затрат на поддержку производства картофеля и овощей открытого грунта по ставке на 1 тонну реализованных картофеля и овощей открытого грунта

Ознакомившись с условиями предоставления субсидии

___________________________________________________________________________

/наименование участника отбора/

просит предоставить субсидию на возмещение части затрат на поддержку производства картофеля и овощей открытого грунта по ставке на 1 тонну реализованных картофеля и овощей открытого грунта, согласно расчету, указанному в таблице.

Уведомления по результатам рассмотрения настоящей заявки прошу направить следующим способом: _____________________________________.

Таблица

N п/п	Наименование показателя	Объем, тонн	Ставка субсидии, рублей за 1 тонну	Сумма субсидии, рублей, гр. 5 = гр. 3 x гр. 4
1.	Объем реализованного картофеля
2.	Объем реализованных овощей открытого грунта
3.	Итого

Реквизиты для перечисления субсидий:

ИНН банка ___________________________________________

КПП банка ___________________________________________

Номер счета ___________________________________

Наименование банка ____________________________

БИК ___________________________________________

Номер корсчета ________________________________

Перечень прилагаемых документов: __________________________________________

Участник отбора ______________ ____________________________________________

(подпись) (Ф.И.О.)

"__" ________________ 20__ г.

Почтовый адрес, местонахождение: ____________________________

Адрес электронной почты: ____________________________________

СНИЛС _________________________________

ИНН ___________________________________

Достоверность информации (в том числе документов), представленной в составе заявки, а также отсутствие просроченной (неурегулированной) задолженности перед областным бюджетом подтверждаю.

Участник отбора ______________ ___________________________________

(подпись) (Ф.И.О.)

Подтверждаю, что не являюсь получателем средств областного бюджета на основании иных нормативных правовых актов Липецкой области на возмещение части затрат на поддержку производства картофеля и овощей открытого грунта по ставке на 1 тонну реализованных картофеля и овощей открытого грунта.

Участник отбора ______________ ___________________________________

(подпись) (Ф.И.О.)

Подтверждаю, что не нахожусь в перечне физических лиц, в отношении которых имеются сведения об их причастности к экстремистской деятельности или терроризму, либо в перечне физических лиц, в отношении которых имеются сведения об их причастности к распространению оружия массового уничтожения.

Участник отбора ______________ ___________________________________

(подпись) (Ф.И.О.)

Даю управлению сельского хозяйства Липецкой области (далее - управление) согласие на:

публикацию (размещение) в информационно-телекоммуникационной сети Интернет информации об ___________________________________________________,

(наименование участника отбора)

о подаваемой заявке, иной информации, связанной с отбором, об __________________________________________________________________________;

(наименование участника отбора)

обработку моих персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" (далее - Федеральный закон "О персональных данных"), а именно на совершение действий, предусмотренных пунктом 3 статьи 3 Федерального закона "О персональных данных" с предоставленными мной сведениями для получения вышеуказанной субсидии на весь срок хранения документов в управлении.

Участник отбора ______________ ___________________________________

(подпись) (Ф.И.О.)

"__" ________________ 20__ г.