Приложение. Согласие на обработку персональных данных

Приложение

к Порядку

__________________________ (наименование должности) __________________________ (фамилия, инициалы) __________________________, (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя) проживающ.___ по адресу: ____ __________________________

Согласие
на обработку персональных данных

Я, ____________________________________________________,

           (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

проживающий(ая) по адресу: _______________________________

______________________________________________________,

              (серия, номер документа, удостоверяющего

                   личность, кем и когда выдан)

в целях освобождения от начисления пеней в случае несвоевременного и (или) неполного внесения платы за жилое помещение и коммунальные услуги, взноса на капитальный ремонт общего имущества в многоквартирном доме даю свое согласие _______

_______________________________________________________

в соответствии со статьей 9 Федерального закона "О персональных данных" на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, а именно на совершение действий, предусмотренных пунктом 3 статьи 3 Федерального закона "О персональных данных", со сведениями, представленными мной в ______________________________________.

Настоящее согласие дается на период до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации.

_____________ ________________________ ___________ 20__ г.

        (подпись)      (инициалы, фамилия)

Согласие на обработку персональных данных принял:

______________________ ___________ _____________________

        (должность лица,       (подпись)    (инициалы, фамилия)

      принявшего согласие)

Дата ________________ 20__ г.

Примечание: Согласие на обработку персональных данных несовершеннолетних лиц подписывают их законные представители.