Приложение N 4. Заявление о выдаче выписки из реестра муниципального имущества

Приложение N 4
к Административному регламенту по
предоставлению муниципальной услуги

Форма заявления о предоставлении услуги

                              кому: ____________________________________

                              __________________________________________

                              (наименование уполномоченного органа)

                              от кого: _________________________________

                              __________________________________________

                              (полное    наименование,   ИНН,   ОГРН

                               юр. лица, ИП)

                              __________________________________________

                              (конт. телефон, эл. почта, почтовый адрес)

                              _________________________________________

                              _________________________________________

                              (фамилия,  имя,   отчество  (последнее -

                              при    наличии),    данные    документа,

                              удостоверяющего личность, конт.  телефон,

                              адрес  эл.  почты,   адрес   регистрации,

                              адрес фактического  проживания уполномоч.

                              лица)

                              ______________________________________

                              ______________________________________

                              (данные представителя заявителя)

Заявление
о выдаче выписки из реестра муниципального имущества

Характеристики  объекта учета, позволяющие его однозначно  определить (в

зависимости  от  вида   объекта, в  отношении   которого   запрашивается

информация):

вид объекта: __________________________________________________________;

наименование объекта: _________________________________________________;

реестровый номер объекта: _____________________________________________;

адрес (местоположение) объекта: _______________________________________;

кадастровый (условный) номер объекта: _________________________________;

вид разрешенного использования: _______________________________________;

наименование эмитента: ________________________________________________;

ИНН ___________________________________________________________________;

наименование   юридического  лица (в  отношении  которого  запрашивается

информация) ___________________________________________________________;

наименование юридического лица, в котором есть уставной капитал _______;

марка, модель _________________________________________________________;

государственный регистрационный номер _________________________________;

идентификационный номер судна _________________________________________;

иные   характеристики   объекта,   помогающие  его  идентифицировать  (в

свободной форме): _____________________________________________________.

Сведения о заявителе, являющемся физическим лицом:

фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии): ____________________;

наименование документа, удостоверяющего личность: _____________________;

серия и номер документа, удостоверяющего личность: ____________________;

дата выдачи документа, удостоверяющего личность: ______________________;

кем выдан документ, удостоверяющий личность: __________________________;

номер телефона: _______________________________________________________;

адрес электронной почты: ______________________________________________.

Сведения о заявителе, являющемся индивидуальным предпринимателем(1):

фамилия,  имя  и   отчество  (последнее - при  наличии)  индивидуального

предпринимателя: ______________________________________________________;

ОГРНИП ________________________________________________________________;

идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): ______________________;

наименование документа, удостоверяющего личность: _____________________;

серия и номер документа, удостоверяющего личность: ____________________;

дата выдачи документа, удостоверяющего личность: ______________________;

кем выдан документ, удостоверяющий личность: __________________________;

номер телефона: _______________________________________________________;

адрес электронной почты: ______________________________________________.

Сведения о заявителе, являющемся юридическим лицом(2):

полное наименование юридического лица с  указанием  его  организационно-

правовой формы: _______________________________________________________;

основной государственный регистрационный номер юридического лица (ОГРН):

_______________________________________________________________________;

идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): ______________________;

номер телефона: _______________________________________________________;

адрес электронной почты: ______________________________________________;

почтовый адрес: _______________________________________________________.

Сведения о заявителе, являющемся  представителем (уполномоченным  лицом)

юридического лица: фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии) ___

_______________________________________________________________________;

дата рождения _________________________________________________________;

наименование документа, удостоверяющего личность: _____________________;

серия и номер документа, удостоверяющего личность: ____________________;

дата выдачи документа, удостоверяющего личность: ______________________;

кем выдан документ, удостоверяющий личность: __________________________;

код подразделения, выдавшего документ, удостоверяющий личность: _______;

номер телефона: _______________________________________________________;

адрес электронной почты: ______________________________________________;

должность уполномоченного лица юридического лица ______________________.

Сведения   о  заявителе,  являющемся  представителем   физического лица/

индивидуального предпринимателя:

фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии): ____________________;

наименование документа, удостоверяющего личность: _____________________;

серия и номер документа, удостоверяющего личность: ____________________;

дата выдачи документа, удостоверяющего личность: ______________________;

кем выдан документ, удостоверяющий личность: __________________________;

номер телефона: _______________________________________________________;

адрес электронной почты: ______________________________________________.

Результат предоставления услуги:

направить в форме электронного документа в Личный кабинет на ЕПГУ/РПГУ
выдать на бумажном носителе при личном обращении в уполномоченный орган, МФЦ
направить на бумажном носителе на почтовый адрес: _____________________________
Указывается один из перечисленных способов

-----------------------------

¹ Ручное заполнение сведений в интерактивной форме услуги допускается только в случае невозможности получения указанных сведений из цифрового профиля посредством СМЭВ или витрин данных.

² В случае направления запроса посредством ЕПГУ формирование запроса осуществляется посредством заполнения интерактивной формы на ЕПГУ, сведения об идентификаторах юридического лица или индивидуального предпринимателя могут быть автозаполнены посредством информации, содержащейся в ЕСИА.