Приложение 3. Направление на ПЦР исследование на новую коронавирусную инфекцию COVID-2019

Приложение 3
к распоряжению МЗ УР
от 17 января 2022 г. N 0020

Направление
на ПЦР исследование на новую коронавирусную инфекцию COVID-2019

Медицинская организация, направляющая материал _____________________

____________________________________________________________________

Ф.И.О. пациента: ___________________________________________________

Дата рождения: _____________________________________________________

Телефон пациента (мобильный): ______________________________________

Домашний адрес (адрес проживания): _________________________________

____________________________________________________________________

Паспорт ____________________________________________________________

ПОЛИС ______________________________________________________________

Место работы, должность рабочий телефон: ___________________________

____________________________________________________________________

Способ лечения: амбулаторный/стационарный (нужное подчеркнуть)

Код контингента: ___________________________________________________

+------------------------------------------------------------------+

| День с момента контакта с лицом с установленным диагнозом        |

| COVID-19 и его Ф.И.О., дата, номер постановления Роспотребнадзора|

| по УР _________________________________________________________  |

| _______________________________________________________________  |

| Диагноз: ______________________________________________________  |

| Дата рентгенологического или КТ исследования, подтверждающего    |

| диагноз внебольничной пневмонии COVID-19 ______________________  |

| Отделение медицинской организации, должность (для проб           |

| медицинских работников) _______________________________________  |

| Госпитализация (дата, медицинская организация) ________________  |

+------------------------------------------------------------------+

Дата и время забора материала _______________ Подпись ______________

Должность и ФИО ответственного: ____________________________________

Контактный номер МОБИЛЬНОГО телефона  ответственного  сотрудника  за

забор материала (указывается действующий номер) ____________________

Отметка лаборатории о выполненном исследовании: ____________________

Согласие   пациента   на   SMS-рассылку   сотрудником    медицинской

организации, выполнившей исследование: да, нет (нужное подчеркнуть)

Согласие пациента на рассылку и получение результата по  электронной

почте сотрудником медицинской организации, выполнившей исследование:

да, нет (указать адрес электронной почты) __________________________

 Уважаемый пациент, в случае положительного результата на COVID-19

  Вы можете обратиться за медпомощью по месту жительства - вызвать

       "на дом" медработника из поликлиники по месту жительства.

    Дата и подпись пациента ___________________________________

                  Все поля обязательны для заполнения!