Приложение N 5. Форма заявления о предоставлении услуги

Приложение N 5
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной
услуги "Выдача разрешения на
использование земель или земельного
участка, которые находятся в
государственной или муниципальной
собственности, без предоставления
земельных участков и установления
сервитута, публичного сервитута"

              Форма заявления о предоставлении услуги

                                         кому:

                                         ________________________________

                                         ________________________________

                                    (наименование уполномоченного органа,

                                       осуществляющего выдачу разрешения

                                             на размещение объекта)

                                         от кого:

                                         ________________________________

                                            (полное наименование, ИНН,

                                            ОГРН юридического лица, ИП)

                                         ________________________________

                                       (контактный телефон, электронная

                                             почта, почтовый адрес)

                                        ________________________________

                                            (фамилия, имя, отчество

                                            (последнее - при наличии),

                                        данные документа, удостоверяющего

                                          личность, контактный телефон,

                                          адрес электронной почты, адрес

                                         регистрации, адрес фактического

                                         проживания уполномоченного лица)

                                        _________________________________

                                        (данные представителя заявителя)

                                 Заявление

   о выдаче разрешения на использование земель или земельного участка,

находящихся в муниципальной собственности, земель или земельных участков,

  расположенных на территории Марьяновского муниципального района Омской

    области, государственная собственность на которые не разграничена,

     для размещения объектов без предоставления земельных участков и

            установления сервитутов, публичного сервитута

     Прошу    предоставить  разрешение  на  использование  части  земель,

находящихся  в  государственная собственность на которую не разграничена,

площадью ____________ кв. м.

     Срок использования земель или земельного участка______________.

     Виды    объектов,    планируемых  к  размещению,  в  соответствии  с

постановлением  Правительства Российской Федерации от 3 декабря 2014 года

N 1300  "Об  утверждении перечня видов объектов, размещение которых может

осуществляться    на    землях  или  земельных  участках,  находящихся  в

государственной    или  муниципальной  собственности  без  предоставления

земельных участков и установления сервитутов" ___________________________

Цель использования части земельного участка:

     Кадастровый  номер  квартала  для  планируемого  использование части

земель _____________. Кадастровый  номер земельного участка (при наличии)

в соответствии с прилагаемой  схемой  расположения земельного участка  на

кадастровом плане территории.

     Адресный ориентир части земель: Омская область,  Марьяновский район,

_________________________________________________________________________

     Согласие на выполнение условий размещения объектов:

     1)  приведение  земель или земельного участка в состояние, пригодное

для   их  использования  в  соответствии  с  разрешенным  использованием,

выполнение    необходимых  работ  по  их  рекультивации,  в  случае  если

размещение  объектов  привело  к порче либо уничтожению плодородного слоя

почвы в границах земель или земельного участка;

     2)  осуществление  сноса  или  демонтажа  объектов,  если их наличие

приводит  к невозможности использования земельного участка в соответствии

с  его  разрешенным использованием, за исключением случаев, установленных

федеральным законодательством.

Приложения:

1) Копия паспорта, учредительных документов на _____л.;

2) Схема границ предполагаемых  к  использованию  земель  на  кадастровом

плане территории на ____л.

3) Схема размещения объекта на ____л.

________________________   ______________    ____________________________

(наименование должности)      (подпись)         (фамилия и инициалы

                                        уполномоченного лица организации,

                                              направляющей заявление)

Дата