Приложение N 2

Приложение N 2
к приказу
департамента труда и занятости
населения Воронежской области
от 15.03.2023 N 44

"Приложение N 4
к Административному регламенту
департамента труда и занятости
населения Воронежской области
по предоставлению государственной услуги
по содействию безработным гражданам
и гражданам, зарегистрированным в органах
службы занятости в целях поиска подходящей
работы, в переезде и безработным гражданам
и гражданам, зарегистрированным в органах
службы занятости в целях поиска подходящей
работы, и членам их семей в переселении
в другую местность для трудоустройства
по направлению органов службы занятости

                                                                    Форма

                                Заявление

    о предоставлении государственной услуги по содействию безработным

 гражданам и гражданам, зарегистрированным в органах службы занятости в

  целях поиска подходящей работы, в переезде и безработным гражданам и

 гражданам, зарегистрированным в органах службы занятости в целях поиска

  подходящей работы, и членам их семей в переселении в другую местность

       для трудоустройства по направлению органов службы занятости

     I. Данные гражданина:

     1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина _________________

     2. Пол _____________________________________________________________

     3. Дата рождения ___________________________________________________

     4. Гражданство _____________________________________________________

     5. ИНН _____________________________________________________________

     6. СНИЛС ___________________________________________________________

     7. Вид документа, удостоверяющего личность _________________________

     8. Серия,  номер документа, удостоверяющего личность________________

     9. Дата выдачи документа, удостоверяющего личность _________________

     10. Кем выдан документ, удостоверяющий личность ____________________

     11. Адрес:

     а) места жительства (постоянной регистрации):

     - субъект Российской Федерации _____________________________________

     -  район, населенный пункт, улица __________________________________

     - дом, корпус, строение, квартира __________________________________

     12. Способ связи:

     а) телефон _________________________________________________________

     б) адрес электронной почты (при наличии) ___________________________

     13. Место оказания услуги:

     а) субъект Российской Федерации ____________________________________

     б) центр занятости населения _______________________________________

     14. Готов к трудоустройству в другой местности (нужное отметить):

+--+

|  | временное трудоустройство по имеющейся профессии (специальности)

+--+

+--+

|  | переселение   на новое    место    жительства для трудоустройства по

+--+ имеющейся профессии (специальности)

     15. Желаемые субъекты Российской Федерации для трудоустройства

     16. Варианты трудоустройства (нужное отметить):

     17. Потребность в жилье по месту трудоустройства (нужное отметить):

+--+

|  | есть предложение работы в другой местности

+--+

+--+

|  | нужна помощь в поиске работы в другой местности

+--+

     18. Граждане, переселяющиеся на новое  место жительства   в   рамках

оказания государственной услуги по  содействию  безработным   гражданам в

переезде и безработным гражданам и членам их семей в переселении в другую

местность для трудоустройства по  направлению  органов  службы  занятости

(заполняется только в случае получения  государственной  услуги  в  части

содействия в переселении в другую местность для трудоустройства)  (нужное

отметить):

+--+

|  | переселяюсь на новое место жительства один

+--+

+--+

|  | переселяюсь на новое место жительства с членами семьи

+--+

     19. Социальный статус:

     Инвалид  да  нет

     II. Данные о членах   семьи безработного   гражданина   (заполняется

только в случае получения государственной услуги в   части   содействия в

переселении в другую    местность для   трудоустройства и   переселения с

членами семьи)

     1.  Фамилия, имя, отчество (при  наличии) члена семьи   безработного

гражданина _____________________________________________________________

     2. Пол ____________________________________________________________

     3. Дата рождения __________________________________________________

     4. Гражданство ____________________________________________________

     5. ИНН ____________________________________________________________

     6. СНИЛС __________________________________________________________

     7. Вид документа, удостоверяющего личность ________________________

     8. Серия, номер документа, удостоверяющего  личность (свидетельства

о рождении  для детей до 14 лет) _______________________________________

     9. Дата выдачи  документа, удостоверяющего личность _______________

     10. Кем выдан документ, удостоверяющий личность ___________________

     11.  Документы, подтверждающие родственные   отношения членов семьи

(свидетельство о рождении, свидетельство о  заключении  брака  и  другие)

_________________________________________________________________________

     Данные заполняются отдельно на каждого члена семьи

     Подтверждение данных:

+--+

|  | Я подтверждаю свое согласие на обработку моих персональных данных в

+--+ целях принятия решения    по настоящему обращению и  предоставления

государственных услуг в сфере занятости населения, в том числе на:

- направление данного обращения в государственный орган, государственные

учреждения  службы  занятости  населения   или   должностному   лицу,   в

компетенцию которых входит решение поставленных в обращении вопросов;

- передачу моих  персональных  данных  третьим  лицам  в  целях  принятия

решения по настоящему обращению и предоставления государственных услуг  в

области содействия занятости.

                                                                        "