Приложение N 4. Заявление о предоставлении земельного участка

Приложение N 4
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги

                   Форма заявления о предоставлении услуги

                                       кому: ____________________________

                                       от кого: _________________________

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                                 (наименование

                                            уполномоченного органа)

                                             (полное наименование,

                                                   ИНН, ОГРН

                                             юридического лица, ИП)

                                              (контактный телефон,

                                               электронная почта,

                                                почтовый адрес)

                                            (фамилия, имя, отчество

                                           (последнее - при наличии),

                                               данные документа,

                                           удостоверяющего личность,

                                              контактный телефон,

                                             адрес электронной почты,

                                            адрес регистрации, адрес

                                            фактического проживания

                                             уполномоченного лица)

                                        (данные представителя заявителя)

                Заявление о предоставлении земельного участка

     Прошу  предоставить  земельный  участок  с  кадастровым    номером в

собственность бесплатно.

     Основание предоставления земельного участка: _______________________

_____________________________________________________________________(5).

     Цель использования земельного участка _____________________________.

     Реквизиты решения об изъятии земельного участка для  государственных

или муниципальных нужд ______________________________________________(6).

     Реквизиты  решения   об   утверждении   документа   территориального

планирования и (или) проекта планировки территории __________________(7).

------------------------------

     (5) Указывается основание  предоставления  земельного    участка без

проведения  торгов  из  числа  предусмотренных  статьей  39.5  Земельного

кодекса Российской Федерации оснований

     (6) Указывается в случае,  если  земельный  участок  предоставляется

взамен   земельного   участка,   изымаемого   для     государственных или

муниципальных нужд

     (7) Указывается в случае, если земельный участок предоставляется для

размещения  объектов,  предусмотренных  указанными  документом  и   (или)

проектом

------------------------------

     Реквизиты  решения  о  предварительном  согласовании  предоставления

земельного участка(8).

     Приложение: ________________________________________________________

     Результат предоставления услуги прошу:

направить в форме электронного документа в Личный кабинет на ЕПГУ/РПГУ
выдать на бумажном носителе при личном обращении в уполномоченный орган государственной власти, орган местного самоуправления, организацию либо в МФЦ, расположенном по адресу:
направить на бумажном носителе на почтовый адрес:
Указывается один из перечисленных способов

_________ _______________________________________________________________

(подпись)                       (фамилия, имя, отчество

                                (последнее - при наличии)

Дата ______________

------------------------------

     (8) Указывается  в  случае,  если  испрашиваемый  земельный  участок

образовывался  или  его  границы  уточнялись  на  основании     решения о

предварительном согласовании предоставления земельного участка

------------------------------