Приложение N 1. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Запись на обучение
по дополнительной образовательной
программе"

                    Форма Заявления о предоставлении муниципальной услуги

                           ______________________________________________

                                      (наименование Организации)

                           _____________________________________________,

                             Ф.И.О. Заявителя (представителя Заявителя)

                           _____________________________________________,

                                  почтовый адрес (при необходимости)

                           _____________________________________________,

                                       (контактный телефон)

                           _____________________________________________,

                                     (адрес электронной почты)

                           _____________________________________________,

                                  (реквизиты документа, удостоверяющего

                                              личность)

                           ______________________________________________

                                (реквизиты документа, подтверждающего

                                  полномочия представителя Заявителя)

           Заявление о предоставлении муниципальной услуги

     Прошу  предоставить  муниципальную  услугу  "Запись  на  обучение по

дополнительной образовательной программе"в целях обучения

_________________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка) - обязательное поле

на_______________________________________________________________________

  (наименование дополнительной образовательной программы с указание ее

   вида (предпрофессиональная / общеразвивающая) - обязательное поле

     С  уставом  Организации,  лицензией на право ведения образовательной

деятельности,  дополнительными  образовательными  программами,  правилами

поведения,    правилами    отчисления,    режимом    работы   Организации

ознакомлен(а).

Я, _____________________________________________________________________,

даю    бессрочное    согласие  (до   его  отзыва мною) на использование и

обработку  моих  персональных  данных,  а также персональных данных моего

ребенка    при    осуществлении    административных   процедур  в  рамках

предоставления    муниципальной    услуги    "Запись    на   обучение  по

дополнительной  образовательной  программе".  Отзыв настоящего согласия в

случаях,  предусмотренных  Федеральным  законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных   данных",  осуществляется  на  основании  моего  заявления,

поданного в Организацию.

К Заявлению прилагаю:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

(указывается    перечень    документов,   предоставляемых  Заявителем,  в

соответствии  с  пунктом  2.7.1.  Перечень  документов,  необходимых  для

предоставления    муниципальной    услуги,    подлежащих    представлению

Заявителем,   независимо  от  категории  и  основания  для  обращения  за

предоставлением    муниципальной   услуги:  настоящего  Административного

регламента)

______________________     ___________    _______________________________

     Заявитель               Подпись             Расшифровка подписи

(представитель Заявителя)

Дата "___"__________ 20___г.__