Приложение N 5. Заявление О выдаче дубликата решения "О признании садового дома жилым домом и жилого дома садовым домом"

Приложение N 5
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги

                                                                  "ФОРМА"

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

        О выдаче дубликата решения "О признании садового дома

           жилым домом и жилого дома садовым домом" *

                            (далее - решение)

                         "____" __________ 20___ г.

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (наименование уполномоченного органа исполнительной власти субъекта

       Российской Федерации, органа местного самоуправления)

                       1. Сведения о застройщике

1.1.	Сведения о физическом лице, в случае если заявителем является физическое лицо:
1.1.1.	Фамилия, имя, отчество (при наличии)
1.1.2.	Реквизиты документа, удостоверяющего личность (не указываются в случае, если заявитель является индивидуальным предпринимателем)
1.1.3.	Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя (в случае если заявителем является индивидуальным предпринимателем)
1.2.	Сведения о юридическом лице (в случае если заявителем является юридическое лицо):
1.2.1.	Полное наименование
1.2.2.	Основной государственный регистрационный номер
1.2.3.	Идентификационный номер налогоплательщика юридического лица (не указывается в случае, если заявителем является иностранное юридическое лицо)

                     2. Сведения о выданном решении

N	Орган, выдавший решение	Номер документа	Дата документа

     Прошу выдать дубликат решения.

     Приложение: ________________________________________________________

     Номер телефона и адрес электронной почты для связи: ________________

     Результат рассмотрения настоящего заявления прошу:

Направить в форме электронного документа в Личный кабинет в федеральной государственной информационной системе "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)"/в региональном портале государственных и муниципальных услуг
Выдать на бумажном носителе при личном обращении в уполномоченный орган государственной власти, орган местного самоуправления либо в многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг, расположенном по адресу: __________________________________________
направить на бумажном носителе на почтовый адрес: _________________________
Указывается один из перечисленных способов

____________/______________________________________________

 (подпись)      (фамилия, имя, отчество (при наличии)

------------------------------

     * Нужное подчеркнуть.

------------------------------