Приложение

Приложение
к постановлению
администрации района
от 21.03.2023 N 120

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления услуги "Зачисление
в муниципальные образовательные
организации Бондарского района,
реализующие программы
общего образования"

                                                                  ОБРАЗЕЦ

                                     Руководителю (директору) ___________

                                     ____________________________________

                                     наименование Организаций

                                     ____________________________________

                                     Ф.И.О (при наличии)

                                     ____________________________________

                                     руководителя (директора) Организации

                               Заявление

     Прошу зачислить в _____ класс ______________________________________

                                        указать профиль (при наличии)

_________________________________________________________________________

    фамилия, имя. отчество (при наличии) ребенка или поступающего)

_________________________________________________________________________

                дата рождения ребенка или поступающего

_________________________________________________________________________

             адрес места жительства и (или) адрес

_________________________________________________________________________

             места пребывания ребенка или поступающего

     Фамилия, имя,  отчество  (при наличии) родителя (ей) (законного (ых)

представителя (ей) ребенка _____________________________________________,

адрес места жительства   и (или) адрес   места   пребывания родителя (ей)

(законного (ых) представителя (ей) ребенка ______________________________

     Адрес (а) электронной  почты,  номер (а) телефона (ов) (при наличии)

родителя (ей) (законного (ых) представителя (ей) ребенка или поступающего

________________________________________________________________________.

     Реквизиты документа,   подтверждающего   установление   опеки   (при

наличии) ________________________________________________________________

     Дополнительные сведения

     Имею преимущественное право*: да/нет _______________________________

                                               Нужное подчеркнуть.

     если  Да  -  указать  фамилию,  имя.  отчество (при наличии) брата и

(или)  сестры  (полнородных  и неполнородных, усыновленных (удочеренных),

дети,   опекунами  (попечителями)  которых  являются  родители  (законные

представители)    этого    ребенка,    или  дети,  родителями  (законными

представителями)  которых  являются  опекуны (попечители) этого ребенка),

обучающихся в Организации

     Имею   внеочередное   или  первоочередное  право  на  зачисление   в

Организацию*: да/нет ___________________________________________________.

            Нужное подчеркнуть. Если да - указать основания права приема

     Потребность в обучении по адаптированной образовательной программе в

соответствии с заключением психолого-медико-педагогической комиссии  (при

наличии)**: да/нет. (нужное подчеркнуть)

     Потребность  в создании специальных условий для организации обучения

и  воспитания  обучающегося  с  ограниченными  возможностями  здоровья  в

соответствии  с заключением психолого-медико-педагогической комиссии (при

наличии)  или инвалида (ребенка-инвалида) в соответствии с индивидуальной

программой реабилитации**: да/нет. (нужное подчеркнуть)

     На  обучение  по  адаптированной образовательной программе (в случае

необходимости  обучения  по адаптированной образовательной  программе)***

согласен/не согласен. (нужное подчеркнуть)

     Язык  образования (в случае получения образования на родном языке из

числа языков народов Российской Федерации или на иностранном языке) _____

________________________________________________________________________.

     Родной  язык  из числа языков народов Российской Федерации (в случае

реализации  права  на  изучение  родного  языка  из  числа языков народов

Российской Федерации, в том числе русского языка как родного языка) ____.

     Государственный  язык  республики  Российской  Федерации  (в  случае

предоставления   общеобразовательной  организацией  возможности  изучения

государственного языка республики Российской Федерации) ________________.

     С  уставом  Организации,  со  сведениями  о  дате  предоставления  и

регистрационном    номере    лицензии  на  осуществление  образовательной

деятельности,    свидетельством    о    государственной  аккредитации,  с

образовательными  программами  и  другими  документами, регламентирующими

организацию    и  осуществление  образовательной  деятельности,  права  и

обязанности обучающихся ознакомлен/не ознакомлен. нужное подчеркнуть

     На  обработку  своих  персональных  данных  в порядке, установленном

законодательством   Российской  Федерации*** согласен/не согласен. нужное

подчеркнуть

     ____________________               _________________________________

      подпись заявителя                    ФИО (при наличии) заявителя

"____" _________ 20__ г.

  дата подачи заявления

------------------------------

^*_{Заполняется только при зачислении ребенка в первый класс.}

^**_{Заполняется только при наличии заключения психолого-медико-педагогической комиссии или при наличии индивидуальной программы реабилитации.}

^***_{Заполняется родителем(ями) (законным(ыми) представителем (ями) ребенка или поступающим, достигшим возраста восемнадцати лет.}

------------------------------

Исполняющий обязанности первого заместителя главы администрации

И.В. Корсакова