Приложение

Приложение
к постановлению
администрации города
от 21.03.2023 N 556

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Зачисление в муниципальные образовательные
организации муниципального образования
"Город Мичуринск Тамбовской
области - городской округ", реализующие
программы общего образования"

                                                                  ОБРАЗЕЦ

                           Руководителю (директору) _____________________

                                                 наименование Организации

                            _____________________________________________

                                   Ф.И.О. (при наличии) руководителя

                                      (директора) Организации

                                Заявление

     Прошу зачислить в ________ класс ___________________________________

_________________________________________________________________________

   указать профиль (при наличии) фамилия, имя, отчество (при наличии)

  ребенка или поступающего дата рождения ребенка или поступающего адрес

        места жительства и (или) адрес места пребывания ребенка

                        или поступающего

      Фамилия, имя,  отчество (при наличии) родителя (ей) (законного (ых)

представителя (ей) ребенка _____________________________________________,

     адрес места  жительства и (или) адрес места пребывания родителя (ей)

(законного (ых) представителя (ей) ребенка ______________________________

     Адрес (а) электронной  почты,  номер (а) телефона (ов) (при наличии)

родителя (ей)    (законного (ых)    представителя (ей)    ребенка     или

поступающего ___________________________________________________________.

     Реквизиты   документа,   подтверждающего   установление   опеки (при

наличии) ________________________________________________________________

     Дополнительные сведения

     Имею преимущественное право*: да/нет (нужное подчеркнуть).

     если  Да  -  указать  фамилию,  имя,  отчество (при наличии) брата и

(или)  сестры  (полнородных  и неполнородных, усыновленных (удочеренных),

дети,   опекунами  (попечителями)  которых  являются  родители  (законные

представители)    этого    ребенка,    или  дети,  родителями  (законными

представителями)  которых  являются  опекуны (попечители) этого ребенка),

обучающихся в Организации

     Имею внеочередное или   первоочередное   право   на   зачисление   в

Организацию*: да/нет ___________________________________________________.

           (нужное подчеркнуть, если да - указать основания права приема)

     Потребность в обучении по адаптированной образовательной программе в

соответствии с заключением психолого-медико-педагогической  комиссии (при

наличии)**: да/нет. (нужное подчеркнуть)

     Потребность  в создании специальных условий для организации обучения

и  воспитания  обучающегося  с  ограниченными  возможностями  здоровья  в

соответствии  с заключением психолого-медико-педагогической комиссии (при

наличии)  или инвалида (ребенка-инвалида) в соответствии с индивидуальной

программой реабилитации**: да/нет. (нужное подчеркнуть)

     На  обучение  по  адаптированной образовательной программе (в случае

необходимости  обучения  по  адаптированной образовательной программе)***

согласен/не согласен. (нужное подчеркнуть)

     Язык  образования (в случае получения образования на родном языке из

числа языков народов Российской Федерации или на иностранном языке) _____

     Родной  язык  из числа языков народов Российской Федерации (в случае

реализации  права  на  изучение  родного  языка  из  числа языков народов

Российской Федерации, в том числе русского языка как родного языка) _____

     Государственный  язык  республики  Российской  Федерации  (в  случае

предоставления   общеобразовательной  организацией  возможности  изучения

государственного языка республики Российской Федерации) ________________.

     С  уставом  Организации,  со  сведениями  о  дате  предоставления  и

регистрационном    номере    лицензии  на  осуществление  образовательной

деятельности,    свидетельством    о    государственной  аккредитации,  с

образовательными  программами  и  другими  документами, регламентирующими

организацию    и  осуществление  образовательной  деятельности,  права  и

обязанности обучающихся ознакомлен/не ознакомлен. (нужное подчеркнуть)

     На обработку своих персональных данных  в   порядке,   установленном

законодательством   Российской Федерации*** согласен/не согласен. (нужное

подчеркнуть)

_______________________                  ________________________________

    подпись заявителя                        ФИО (при наличии) заявителя

"____" ______________ 20___ г.

   дата подачи заявления

------------------------------

^*_{Заполняется только при зачислении ребенка в первый класс.}

^**_{Заполняется только при наличии заключения психолого-медико-педагогической комиссии или при наличии индивидуальной программы реабилитации.}