Приложение

Приложение
к постановлению
администрации города
от 29.03.2023 N 576

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления услуги "Зачисление
в муниципальные образовательные
организации города Рассказово
Тамбовской области, реализующие
программы общего образования"

                                                                  ОБРАЗЕЦ

                                                 Руководителю (директору)

                                                 ________________________

                                                 наименование Организации

                                                 ________________________

                                                 Ф.И.О   (при    наличии)

                                                 руководителя (директора)

                                                        Организации

                                Заявление

     Прошу зачислить в _____ класс ______________________________________

                                       указать профиль (при наличии)

_________________________________________________________________________

      фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка или поступающего

________________________________________________________________________,

                 дата рождения ребенка  или поступающего

________________________________________________________________________,

          адрес места жительства и (или) адрес места пребывания

                        ребенка или  поступающего

     Фамилия, имя,  отчество  (при наличии) родителя (ей) (законного (ых)

представителя (ей) ребенка _____________________________________________,

     адрес  места жительства и (или) адрес места пребывания родителя (ей)

(законного (ых) представителя (ей) ребенка ______________________________

________________________________________________________________________.

     Адрес (а) электронной  почты, номер (а) телефона (ов)  (при наличии)

родителя (ей)   (законного   (ых)    представителя   (ей)   ребенка   или

поступающего ___________________________________________________________.

     Реквизиты   документа,  подтверждающего  установление   опеки   (при

наличии) ________________________________________________________________

     Дополнительные сведения

Имею преимущественное право*: да/нет ____________________________________

                                        нужное подчеркнуть.

_________________________________________________________________________

   если Да - указать фамилию, имя, отчество (при наличии) брата и (или)

    сестры (полнородных и неполнородных, усыновленных (удочеренных),

   дети, опекунами (попечителями) которых являются родители (законные

    представители) этого ребенка, или дети, родителями (законными

   представителями) которых являются опекуны (попечители) этого

             ребенка), обучающихся в Организации

Имею внеочередное или  первоочередное право на зачисление в Организацию*:

да/нет. _________________________________________________________________

           Нужное подчеркнуть. Если да - указать основания права приема

     Потребность в обучении по адаптированной образовательной программе в

соответствии с заключением психолого-медико-педагогической  комиссии (при

наличии)**: да/нет. (нужное подчеркнуть)

     Потребность  в создании специальных условий для организации обучения

и  воспитания  обучающегося  с  ограниченными  возможностями  здоровья  в

соответствии  с заключением психолого-медико-педагогической комиссии (при

наличии)  или инвалида (ребенка-инвалида) в соответствии с индивидуальной

программой реабилитации**: да/нет. (нужное подчеркнуть)

     На  обучение  по  адаптированной образовательной программе (в случае

необходимости  обучения  по адаптированной образовательной программе)***:

согласен/не согласен. (нужное подчеркнуть)

     Язык образования (в случае получения образования на родном языке  из

числа языков народов Российской Федерации или на иностранном языке) _____

_________________________________________________________________________

     Родной  язык  из числа языков народов Российской Федерации (в случае

реализации  права  на  изучение  родного  языка  из  числа языков народов

Российской Федерации, в том числе русского языка как родного языка) _____

_________________________________________________________________________

     Государственный  язык  республики  Российской  Федерации  (в  случае

предоставления   общеобразовательной  организацией  возможности  изучения

государственного языка республики Российской Федерации) ________________.

     С  уставом  Организации,  со  сведениями  о  дате  предоставления  и

регистрационном    номере    лицензии  на  осуществление  образовательной

деятельности,    свидетельством    о    государственной  аккредитации,  с

образовательными  программами  и  другими  документами, регламентирующими

организацию    и  осуществление  образовательной  деятельности,  права  и

обязанности обучающихся ознакомлен/не ознакомлен. нужное подчеркнуть

     На  обработку  своих  персональных  данных  в порядке, установленном

законодательством  Российской  Федерации*** согласен /не согласен. нужное

подчеркнуть

_______________________                       ___________________________

   подпись заявителя                          ФИО (при наличии) заявителя

"___" ____________ 20 ____ г.

  дата подачи заявления

------------------------------

^*_{Заполняется только при зачислении ребенка в первый класс.}

^**_{Заполняется только при наличии заключения психолого-медико-педагогической комиссии или при наличии индивидуальной программы реабилитации.}

^***_{Заполняется родителем (ями) (законным (ыми) представителем (ями) ребенка или поступающим, достигшим возраста восемнадцати лет.}