Приложение N 2. Акт осмотра помещения в многоквартирном доме

Приложение N 2
к Порядку
приведения самовольно переустроенного
и (или) перепланированного помещения в
многоквартирном доме в прежнее состояние

                                Акт

          N _______ осмотра помещения в многоквартирном доме

"___" ___________ 20 ___

     Комиссия в составе _________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

в присутствии собственников помещения в многоквартирном доме (нанимателей

жилого помещения)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

с участием ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (Ф.И.О., должность специалистов, привлеченных к осмотру организаций)

произвела осмотр помещения по адресу: ___________________________________

_________________________________________________________________________

В результате произведенного осмотра установлено:

     1. Перечень   произведенных   работ   по    приведению    самовольно

переустроенного и (или) перепланированного помещения в прежнее состояние:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     2. Имеется (отсутствует) проектная документация: ___________________

_________________________________________________________________________

  (нужное подчеркнуть, указать наименование проектной организации, если

       работы выполнялись в соответствии с проектной документацией)

     3. Работы выполнялись в период:

Начало "___" ___________ 20___ года,

Окончание "___" ___________ 20___ года.

                            Заключение комиссии:

     Требование администрации Тамбовского района Тамбовской   области  от

"___" ____________ 20 ___ N ____________________________________________.

                                    (выполнено/не выполнено)

Помещение в многоквартирном доме ________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

          (приведено/не приведено в прежнее состояние, указать

      документ, содержащий техническое описание помещения, проект

           переустройства и (или) перепланировки помещения)

     Подписи членов комиссии, собственника помещения  в   многоквартирном

доме    (нанимателя   жилого    помещения),   специалистов   организаций,

привлеченных к осмотру:

_________________________________________________________________________

                         (подпись, Ф.И.О.)

_________________________________________________________________________

                         (подпись, Ф.И.О.)

_________________________________________________________________________

                         (подпись, Ф.И.О.)

_________________________________________________________________________

                         (подпись, Ф.И.О.)

_________________________________________________________________________

                         (подпись, Ф.И.О.)

_________________________________________________________________________

                         (подпись, Ф.И.О.)