Приложение N 5. Сведения об оплате счетов на оплату медицинской помощи, оказанной лицам, застрахованным на территории других субъектов Российской Федерации

Приложение N 5
к Порядку
организации проведения
межтерриториальных расчетов
в сфере ОМС Челябинской области

                      Сведения об оплате счетов

            на оплату медицинской помощи, оказанной лицам,

  застрахованным на территории других субъектов Российской Федерации

Наименование МО: ____________________________________________________

Период оказания

медицинской помощи: _________________________________________________

Номера счетов: ______________________________________________________

		(руб.)
Наименование показателя	Сумма (ФФОМС)	Сумма (ЧОФОМС)
Общая сумма средств на оплату медицинской помощи по предъявленным счетам на месяц, в том числе:
по поликлинике
по стационару
Сумма средств, отклоненных от оплаты по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проведенного ЧОФОМС:
по поликлинике
по стационару
- по результатам медико-экономического контроля:
по поликлинике
по стационару
- по результатам медико-экономической экспертизы:
по поликлинике
по стационару
- по результатам экспертизы качества медицинской помощи:
по поликлинике
по стационару
Сумма средств, не принятых к оплате территориальными фондами по месту страхования по ранее выставленным счетам:
по поликлинике
по стационару
Сумма средств, возмещенных территориальными фондами по месту страхования по результатам дополнительного рассмотрения ранее не принятых к оплате счетов:
по поликлинике
по стационару
Перечисленная сумма средств:
по поликлинике
по стационару

     Сведения  о  причинах,   не   принятых к оплате территориальными

фондами по месту страхования по ранее выставленным счетам:

Наименование территориального фонда по месту страхования	Номер полиса обязательного медицинского страхования, дата оказания МП	Сумма по счету (руб.)	Сумма, не принятая к оплате терр. фондом по месту страх. (руб.)	Дефект, нарушение в соответствии с порядком организации и проведения контроля (код)
1	2	3	4	5
	Итого:

     Сведения о средствах, возмещенных территориальными  фондами   по

месту страхования по результатам дополнительного  рассмотрения  ранее

не принятых к оплате счетов:

Наименование территориального фонда по месту страхования	Номер полиса обязательного медицинского страхования, дата оказания МП	Сумма, не принятая к оплате терр. фондом по месту страх. (руб.)	Сумма, возмещенная терр. фондом по месту страхования (руб.)	Дефект, нарушение в соответствии с порядком организации и проведения контроля (код)
1	2	3	4	5
	Итого:

Заместитель начальника отдела по работе с МО ________________________

                                       (подпись, расшифровка подписи)