Приложение N 3. Счет на оплату медицинской помощи, оказанной лицам, застрахованным на территории других субъектов Российской Федерации

Информация об изменениях:

Приложение 3 изменено с 27 июня 2013 г. - Приказ Территориального фонда обязательного медицинского страхования Челябинской области от 27 июня 2013 г. N 503

См. предыдущую редакцию

Приложение N 3
к Порядку
организации проведения
межтерриториальных расчетов
в сфере ОМС Челябинской области
(с изменениями от 27 июня 2013 г.)

                                Счет

    на оплату медицинской помощи, оказанной лицам, застрахованным

         на территории других субъектов Российской Федерации

"____" ______________ 20__ г.                              N ________

_____________________________________________________________________

 (наименование медицинской организации, ОГРН в соответствии с ЕГРЮЛ)

за период с "____" ___________ 20__ г.  по "___" ____________ 20__ г.

Вид оказанной медицинской помощи:

(поликлиника, стационар, параклиника, скорая медицинская помощь)

Сумма ____________ рублей ___________________________________________

                                          (прописью)

В том числе:

на оплату  первого этапа диспансеризации определенных групп взрослого

населения:

__________________ рублей ___________________________________________

                                          (прописью)

на оплату второго этапа диспансеризации определенных групп  взрослого

населения:

__________________ рублей ___________________________________________

                                          (прописью)

на   оплату первого  этапа диспансеризации пребывающих в стационарных

учреждениях   детей-сирот  и   детей, находящихся в трудной жизненной

ситуации:

__________________ рублей ___________________________________________

                                          (прописью)

на оплату первого и второго   этапа   диспансеризации   пребывающих в

стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся  в  трудной

жизненной ситуации:

__________________ рублей ___________________________________________

                                          (прописью)

ИТОГО (с учетом коэффициента индексации):

Сумма ____________ рублей ___________________________________________

                                          (прописью)

Руководитель медицинской

организации ____________________ Главный бухгалтер __________________

                 (подпись,                             (подпись,

             расшифровка подписи)                расшифровка подписи)

М.П.

Основание:

Договор на оплату медицинских услуг N ______ от "__" ________ 20__ г.

Лицензия N __________, срок действия с "____" _______________ 20__ г.

по "____" _______ 20__ г.

Уровень оказания медицинской помощи: ________________________________

Принят к оплате ЧОФОМС

"___" _______________ 20__ г.   _____________________________________

                                 (специалист отдела по работе с МО)