Приложение N 6. Счет на оплату медицинской помощи, оказанной в медицинских организациях Челябинской области лицам, получившим полис обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации

Приложение N 6
к Порядку
организации проведения
межтерриториальных расчетов
в сфере ОМС Челябинской области

                     Счет N ______ от ____________

  на оплату медицинской помощи, оказанной в медицинских организациях

      Челябинской области лицам, получившим полис обязательного

                медицинского страхования на территории

      _________________________________________________________

             (наименование субъекта Российской Федерации)

за период с ________________________ по _____________________________

Вид информации: 0 - основная, 1 - исправленная (нужное указать)

N позиции счета	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Пол	Дата рождения	Место рождения	Данные документа, удостоверяющего личность	N полиса обязательного медицинского страхования	Вид оказанной медицинской помощи (код)	Диагноз в соответствии с МКБ-10	Дата начала лечения	Дата окончания лечения	Объемы оказанной медицинской помощи	Профиль оказанной медицинской помощи код)	Специальность медицинского работника, оказавшего медицинскую помощь (код)	Тариф на оплату медицинской помощи	Стоимость оказанной медицинской помощи	Результат обращения за медицинской помощью (код)
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17

Директор ЧОФОМС _____________________________________________________

                           (подпись, расшифровка подписи)

Главный бухгалтер ___________________________________________________

                             (подпись, расшифровка подписи)

М.П.

Исполнитель_________________________________ Дата ___________________

             (подпись, расшифровка подписи)