Приложение N 4. Реестр счета

Приложение N 4
к Порядку
организации проведения
межтерриториальных расчетов
в сфере ОМС Челябинской области

                Реестр счета N ______ от ____________

_____________________________________________________________________

                (наименование медицинской организации

                  и код ОГРН в соответствии с ЕГРЮЛ)

за период с _______________________ по ______________________________

на   оплату   медицинской  помощи, оказанной лицам, застрахованным на

территории других субъектов Российской Федерации

N позиции реестра	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Пол	Дата рождения	Место рождения	Данные документа, удостоверяющего личность	СНИЛС (при наличии)	N полиса ОМС	Вид оказанной МП (код)	Диагноз в соответствии с МКБ-Х	Дата начала лечения	Дата окончания лечения	Объемы оказанной МП	Профиль оказанной МП (код)	Специальность мед. работника, оказавшего МП (код)	Тариф на оплату МП (ФФОМС)	Стоимость оказанной МП (ФФОМС)	Тариф на оплату МП (ЧОФОМС)	Стоимость оказанной МП (ЧОФОМС)	Результат обращения за МП (код)
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19	20

Руководитель медицинской организации ________________________________

                                      (подпись, расшифровка подписи)

Главный бухгалтер ___________________________________________________

                             (подпись, расшифровка подписи)

М.П.

Исполнитель_________________________________ Дата ___________________

             (подпись, расшифровка подписи)