Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Территориального фонда обязательного медицинского страхования Челябинской области от 3 июня 2011 г. N 392 "Об утверждении Порядка организации проведения межтерриториальных расчетов в сфере обязательного медицинского страхования Челябинской области" (с изменениями и дополнениями)
- Приложение. Порядок организации проведения межтерриториальных расчетов в сфере обязательного медицинского страхования Челябинской области
- Приложение N 8. Акт сверки счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования
Приложение N 8. Акт сверки счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования
Приложение N 8
к Порядку
организации проведения
межтерриториальных расчетов
в сфере ОМС Челябинской области
Акт
сверки счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным
лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории
которого выдан страховой медицинский полис обязательного медицинского
страхования, по состоянию на ________________
|
Территориальный фонд обязательного медицинского страхования по месту оказания медицинской помощи |
Территориальный фонд обязательного медицинского страхования по месту выдачи полиса обязательного медицинского страхования |
||||||||||||||
|
сальдо на начало отчетного периода |
номер счета, дата |
суммы счетов, предъявленных к возмещению (руб.) |
Суммы счетов возмещенных (руб.) |
суммы счетов, отказанных в возмещении (руб.) |
сальдо на конец отчетного периода |
сальдо на начало отчетного периода |
номер счета, дата |
суммы счетов, предъявленных к возмещению (руб.) |
суммы счетов возмещенных (руб.) |
суммы счетов, отказанных в возмещении (руб.) |
сальдо на конец отчетного периода |
||||
|
N и дата счета |
сумма (руб.) |
N и дата счета |
сумма (руб.) |
N и дата счета |
сумма (руб.) |
N и дата счета |
сумма (руб.) |
||||||||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
14 |
15 |
16 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Итого: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Директор ЧОФОМС __________________ ________________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Главный бухгалтер ________________ ________________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П.
Директор территориального фонда
по месту выдачи полиса ________________ ___________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Главный бухгалтер ________________ ________________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П.