Приложение N 11. Реестр счетов

Информация об изменениях:

Приложение дополнено приложением 11 с 27 июня 2013 г. - Приказ Территориального фонда обязательного медицинского страхования Челябинской области от 27 июня 2013 г. N 503

Приложение N 11
к Порядку
организации проведения
межтерриториальных расчетов
в сфере ОМС Челябинской области

                           Реестр счетов

_____________________________________________________________________

 (наименование медицинской организации, ОГРН в соответствии с ЕГРЮЛ)

за период с __________________________ по ___________________________

на оплату медицинской  помощи,   оказанной лицам,   застрахованным на

территории других субъектов Российской Федерации,  в  рамках  второго

этапа диспансеризации определенных групп взрослого населения

N Позиции реестра	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Пол	Дата рождения	Место рождения	Данные документа, удостоверяющего личность	Место жительства	Место регистрации	СНИЛС (при наличии)	N  полиса обязательного медицинского страхования	Вид оказанной медицинской помощи (код)	Диагноз в соответствии с МКБ-10	Второй Этап диспансеризации в объеме, утвержденном Минздравом России, специальность медицинского работника, проводящего диспансеризацию (код)									Тариф на оплату первого этапа диспансеризации, проведенной застрахованному лицу	Результат диспансеризации (код)
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13			13.1			13			14	15
												Дата начала	Дата окончания	Код специальности	Дата начала	Дата окончания	Код специальности

Главный бухгалтер ___________________________________________________

                            (подпись, расшифровка подписи)

М.П.

Исполнитель _________________________________________________________

                         (подпись, расшифровка подписи)

Дата ____________________________