Приложение N 3

Приложение N 3
к приказу ЧОФОМС
от 27 июня 2013 г. N 503

Приложение N 11
к Порядку
организации проведения
межтерриториальных расчетов
в сфере ОМС Челябинской области

                           Реестр счетов

_____________________________________________________________________

 (наименование медицинской организации, ОГРН в соответствии с ЕГРЮЛ)

за период с __________________________ по ___________________________

на оплату медицинской  помощи,   оказанной лицам,   застрахованным на

территории других субъектов Российской Федерации,  в  рамках  второго

этапа диспансеризации определенных групп взрослого населения

N Позиции реестра

Фамилия, имя, отчество (при наличии)

Пол

Дата рождения

Место рождения

Данные документа, удостоверяющего личность

Место жительства

Место регистрации

СНИЛС (при наличии)

N  полиса обязательного медицинского страхования

Вид оказанной медицинской помощи (код)

Диагноз в соответствии с МКБ-10

Второй Этап диспансеризации в объеме, утвержденном Минздравом России, специальность медицинского работника, проводящего диспансеризацию (код)

Тариф на оплату первого этапа диспансеризации, проведенн