Приложение. Опросный лист

Приложение
к Порядку назначения и проведения
опроса граждан в городском округе
Жуковский Московской области

                              ОПРОСНЫЙ ЛИСТ

     1. _________________________________________________________________

(ФИО участника опроса).

     2. _________________________________________________________________

(дата рождения участника опроса).

     3. _________________________________________________________________

(адрес места жительства (регистрации) участника опроса.

     4. Согласен(а) на обработку персональных данных.

"___" ________________ 20__ года

Подпись участника опроса ___________________

     5.Вопрос ___________________________________________________________

ЗА

ПРОТИВ

"___" __________________________ года

Подпись участника опроса ___________________

                                                      +---+

Выбранный вариант ответа необходимо отметить знаком:  | V |

                                                      +---+