Приложение N 2. Отчет о предоставлении социальных услуг по уходу, включенных в социальный пакет долговременного ухода, предоставляемых гражданину бесплатно в форме социального обслуживания на дому

Приложение N 2
к приказу
министерства социальной
защиты и семейной политики
Тамбовской области
от 31.03.2023 N 63

                              Отчет

              о предоставлении социальных услуг по уходу,

          включенных в социальный пакет долговременного ухода,

              предоставляемых гражданину бесплатно в форме

                 социального обслуживания на дому

                    за _______________ 20____ г.

                             (месяц)

                                                          N _____________

_______________________

  (дата составления)

     Поставщик социальных услуг: ________________________________________

                                      (наименование организации)

     Получатель социальных услуг по уходу: ______________________________

                                                   (ФИО)

     Дополнение к индивидуальной программе от ___________ N _____________

     1. Отчет помощника по уходу: _______________________________________

                                                   (ФИО)

     1.1. Общее   количество  дней  за отчетный период, в течение которых

гражданину   предоставлены  социальные  услуги  по  уходу,  включенные  в

социальный пакет долговременного ухода

     1.2. Общее  время, затраченное на предоставление социальных услуг по

уходу,  включенных  в  социальный пакет долговременного ухода, в отчетный

период(в минутах)

     1.3. Перечень  предоставленных в отчетный период социальных услуг по

уходу, включенных в социальный пакет долговременного ухода (в единицах)

Наименование ( 1)

Общее количество

     1.4. Отметка о затруднениях при предоставлении социальных  услуг  по

уходу, включенных в социальный пакет долговременного  ухода,  в  отчетный

период (при наличии)

       Помощник                       Получатель социальных

       по уходу:                         услуг по уходу:

  __________ ____________            __________ ____________

   (подпись)    (ФИО)                 (подпись)     (ФИО)

     2. Отчет помощника по уходу: (2) ___________________________________

                                                   (ФИО)

     2.1. Общее  количество   дней  за отчетный период, в течение которых

гражданину   предоставлены  социальные  услуги  по  уходу,  включенные  в

социальный пакет долговременного ухода

     2.2. Общее  время, затраченное на предоставление социальных услуг по

уходу,  включенных  в  социальный пакет долговременного ухода, в отчетный

период (в минутах)

     2.3. Перечень  предоставленных в отчетный период социальных услуг по

уходу, включенных в социальный пакет долговременного ухода (в единицах)

Наименование ( 3)

Общее количество

     2.4. Отметка о затруднениях при предоставлении  социальных  услуг по

уходу, включенных в социальный пакет долговременного ухода,  в   отчетный

период (при наличии)

------------------------------

¹_{Перечень социальных услуг по уходу заполняется в соответствии с дополнением к индивидуальной программе предоставления социальных услуг.}

²_{При предоставлении гражданину, нуждающемуся в уходе, социальных услуг по уходу, включенных в социальный пакет долговременного ухода, более чем двумя помощниками по уходу в отчет дополнительно вносится в соответствующий раздел по числу помощников по уходу, задействованных в предоставлении указанных услуг.}

³_{Перечень социальных услуг по уходу заполняется в соответствии с дополнением к индивидуальной программе предоставления социальных услуг.}

------------------------------

       Помощник                       Получатель социальных

       по уходу:                         услуг по уходу:

  __________ ____________            __________ ____________

   (подпись)    (ФИО)                 (подпись)     (ФИО)

     Организатор

        ухода:   _____________ _______________________

                   (подпись)             (ФИО)

   М.П.                      ____________________________________________

                                (дата составления дополнения к ИППСУ)