Приложение 15. Акт проведении профилактического визита

Приложение 15 к приказу
Департамента сельского хозяйства
и продовольствия Ивановской области
от 04.04.2023 N 77

(форма)

АКТ
проведении профилактического визита N ______

	Отметка о размещении (дата и учетный номер) сведений о профилактическом визите в едином реестре контрольных (надзорных) мероприятий
	QR-код, обеспечивающий переход на страницу в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет", содержащую запись единого реестра контрольных (надзорных) мероприятий о профилактическом визите
(место составления)
(дата составления)

Профилактический визит проведен в отношении: __________________________

_____________________________________________________________________

(наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

_____________________________________________________________________

индивидуального предпринимателя, ИНН, ОГРН)

место нахождения/место осуществления деятельности: ____________________

_____________________________________________________________________

(адрес регистрации и фактического места жительства индивидуального предпринимателя, юридического лица)

_____________________________________________________________________

Профилактический визит проведен в рамках регионального государственного контроля (надзора) в области технического состояния и эксплуатации аттракционов ______________________

_____________________________________________________________________

(по месту осуществления деятельности контролируемого лица либо путем использования видео-конференц-связи)

с ____ час. ____ мин. по ___ час. ___.

Срок проведения профилактического визита составил ___час. ___ мин.

При проведении профилактического визита присутствовал ___________________

______________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя, иного должностного лица или уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя)

Вид деятельности контролируемого лица: __________________________________

______________________________________________________________________

Виды объектов контроля: ________________________________________________

(указываются виды объектов контроля из числа предусмотренных ч. 1 ст. 16

______________________________________________________________________

Федерального закона от 31.07.2020 N 248-ФЗ "О государственном контроле (надзоре) и муниципальном контроле в Российской Федерации" (далее - Закон N 248-ФЗ))

______________________________________________________________________

Категория риска объектов контроля: _______________________________________

В ходе проведения профилактического визита проведено консультирование по следующим вопросам (в случае если консультации проводились): ______________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

По результаты проведения профилактического визита:

______________________________________________________________________

(указание на информирование контролируемого лица об обязательных требованиях, предъявляемых к его

______________________________________________________________________

деятельности либо к принадлежащим ему объектам контроля, их соответствии критериям риска,

_______________________________________________________________________

основаниях и о рекомендуемых способах снижения категории риска, а также о видах, содержании и об

______________________________________________________________________

интенсивности контрольных (надзорных) мероприятий, проводимых в отношении объекта контроля

______________________________________________________________________

исходя из его отнесения к соответствующей категории риска; в случае если по итогам

______________________________________________________________________

профилактического визита установлено, что объекты контроля представляют явную

______________________________________________________________________

непосредственную угрозу причинения вреда (ущерба) охраняемым законом ценностям или такой вред

______________________________________________________________________

(ущерб) причинен, указываются выявленные нарушения обязательных

______________________________________________________________________

требований со ссылкой на устанавливающий требования нормативный правовой акт)

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Сведения, необходимые для отнесения объектов контроля к категориям риска:

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

В соответствии с ч. 3 ст. 52 Закона N 248-ФЗ

Должность, Ф.И.О. должностных лиц, проводивших профилактический визит:

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

"___" ______________ 20___ года	____________ (подпись)
	____________ (подпись)