Приложение 7. Акт о невозможности проведения опроса должностных лиц и (или) работников контролируемого лица, об ограничении доступа в помещения, о воспрепятствовании иным мерам по осуществлению контрольного (надзорного) мероприятия

Приложение 7 к приказу
Департамента сельского хозяйства
и продовольствия Ивановской области
от 04.04.2023 N 77

(форма)

АКТ
о невозможности проведения опроса должностных лиц и (или) работников контролируемого лица, об ограничении доступа в помещения, о воспрепятствовании иным мерам по осуществлению контрольного (надзорного) мероприятия

"___" ______________ 20___ г.

N ______________

_____________________________________________________________________

(место составления)

В соответствии с решением Департамента сельского хозяйства и продовольствия Ивановской области о проведении контрольного (надзорного) мероприятия по региональному государственному контролю (надзору) в области технического состояния и эксплуатации аттракционов

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

(вид контрольного (надзорного) мероприятия)

от "___" ______________ 20___ г. N ______________________________________

с "____" ______________ 20___ г. по "___" ________________ 20___ г.

назначено проведение контрольного (надзорного) мероприятия:

_____________________________________________________________________

в отношении контролируемого лица: _____________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя (наименование организации), фамилия, имя, отчество (при наличии) уполномоченных лиц организации (индивидуального предпринимателя), ИНН)

по адресу ___________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

(указывается адрес места осуществления деятельности индивидуального предпринимателя или организации (филиалы, представительства, обособленные структурные подразделения)

Должностным лицом: __________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии))

в присутствии контролируемого лица (представителя): _____________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица - представителя юридического лица (индивидуального предпринимателя), иных присутствующих лиц, реквизиты документа, подтверждающего личность, а также подтверждающего полномочия представителя или его профессиональную компетенцию, телефон)

в присутствии следующих лиц (понятых, специалиста, переводчика):

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

______________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), адрес регистрации по месту жительства (пребывания) гражданина, реквизиты документа, удостоверяющего личность, реквизиты документа, подтверждающего его профессиональную компетенцию, место работы)

с использованием технических средств __________________________________

_____________________________________________________________________

(наименование и модель фото- (видео) аппаратуры и т.д.)

Установлено: _________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

(невозможность провести опрос должностных лиц и. (или) работников контролируемого лица, ограничения доступа в помещения, воспрепятствования иным мерам по осуществлению контрольного (надзорного) мероприятия, иное)

По причине: __________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

К акту прилагаются: ___________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Подписи: должностного лица	____________ (подпись)	____________________ (расшифровка подписи)
присутствующих лиц	____________ (подпись) ____________ (подпись)	____________________ (расшифровка подписи) ____________________ (расшифровка подписи)
контролируемого лица	____________ (подпись)	____________________ (расшифровка подписи)

Экземпляр акта получил: "___" ______________ 20___ г.

____________________ (подпись, фамилия и инициалы контролируемого лица)