Приложение N 3. Согласие на обработку персональных данных субъекта персональных данных

Приложение N 3
к Положению
о проведении городского конкурса
научно-исследовательских работ
"Хабаровск - Дальневосточный магнит"

Форма

СОГЛАСИЕ
на обработку персональных данных субъекта персональных данных

В соответствии со  статьей  9  Федерального  закона  от  27.07.2006

N 152-ФЗ "О персональных данных"

я, ________________________________________________________________,

              (Ф.И.О. (последнее - при наличии) полностью)

зарегистрированный(-ная) ___________________________________________

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________,

по адресу __________________________________________________________

___________________________________________________________________,

почтовый адрес _____________________________________________________

___________________________________________________________________,

              (адрес указывается с почтовым индексом)

паспорт серия ______ N ______, выдан _______________________________

___________________________________________________________________,

                       (кем и когда выдан)

номер телефона ____________, адрес электронной почты ______________,

в лице моего представителя (если имеется) __________________________

___________________________________________________________________,

           (Ф.И.О. (последнее - при наличии) полностью)

зарегистрированный(-ная) по адресу _________________________________

___________________________________________________________________,

действующий(-ая) на основании ______________________________________

___________________________________________________________________,

 (наименование  и реквизиты  документа,  подтверждающего полномочия

____________________________________________________________________

                           представителя)

паспорт серия ______ N _________, выдан ____________________________

____________________________________________________________________

                        (кем и когда выдан)

свободно, своей волей и в своем интересе даю согласие уполномоченным должностным лицам администрации города Хабаровска, зарегистрированной по адресу: 680000 г. Хабаровск, ул. Карла Маркса, д. 66, на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку персональных данных, а именно совершение действий, предусмотренных пунктом 3 статьи 3 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" (сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (предоставление, доступ), блокирование, удаление, уничтожение персональных данных) следующих персональных данных: фамилия, имя, отчество (при наличии), год, месяц, дата рождения, место рождения, паспортные данные, адрес проживания, почтовый адрес, электронный адрес, номер телефона, других персональных данных, необходимых для участия в мероприятиях, проводимых структурными подразделениями администрации города Хабаровска:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

биометрические персональные данные _________________________________

____________________________________________________________________

 (которые  характеризуют  физиологические  особенности человека, на

____________________________________________________________________

           основании которых можно установить его личность)

Вышеуказанные персональные данные предоставляю в целях:

выполнения возложенных на администрацию города Хабаровска  функций,

полномочий и обязанностей.

1. Согласие действует с  даты  подписания  настоящего  согласия  до

момента достижения  цели(-ей)  обработки  персональных  данных  или

наступления иных законных оснований.

2. Согласие может быть отозвано субъектом персональных данных путем

подачи заявления об отзыве согласия в адрес оператора.

_______________________________ __________/_________________________

(ФИО) (последнее - при наличии) (подпись)   (расшифровка подписи)

"___" __________ 20__ г.