Приложение N 1. Заявление о выдаче выписки из похозяйственной книги

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Выдача выписки
из похозяйственной книги"

Главе администрации

Лебедянского муниципального района

__________________________________

__________________________________

(ФИО заявителя)

__________________________________

(адрес регистрации заявителя,

__________________________________

__________________________________

контактный телефон)

Заявление о выдаче выписки из похозяйственной книги

Прошу предоставить выписку из похозяйственной книги в отношении следующего хозяйства ______________________________________________________

(наименование, адрес и местоположение хозяйства)

Способ получения выписки: _____________________________________________

Приложение:

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" я даю свое согласие администрации Лебедянского муниципального района Липецкой области Российской Федерации, находящейся по адресу: Липецкая область, г. Лебедянь, ул. Мира, д. 14, на обработку (любое действие (операцию) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение) персональных данных, указанных в настоящем заявлении. Достоверность сведений подтверждаю. Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной форме.

_______________ ________________ _____________________

(дата) (подпись) (расшифровка подписи)