Приложение N 1. Заявка на финансовое обеспечение части затрат сельскохозяйственным товаропроизводителям на уплату страховой премии, начисленной по договорам сельскохозяйственного страхования

Приложение N 1
к Порядку предоставления субсидий из
республиканского бюджета на уплату
страховых премий по договорам
сельскохозяйственного страхования

В Министерство сельского хозяйства и

продовольствия Республики Бурятия

Заявка на финансовое обеспечение части затрат сельскохозяйственным товаропроизводителям на уплату страховой премии, начисленной по договорам сельскохозяйственного страхования

Полное наименование Участника отбора _________________________________________________

ИНН________________________________________________________________________________

КПП________________________________________________________________________________

ОГРН_______________________________________________________________________________

ОКТМО______________________________________________________________________________

Юридический адрес___________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

Руководитель (ФИО.__________________________________________________________________

Контактный телефон___________________________________________________________________

Адрес электронной почты (при наличии)__________________________________________________

Настоящим заявлением подтверждаем, что в отношении ___________________________________

____________________________________________________________________________________

(наименование Участника отбора)

не проводится процедура реорганизации, ликвидации, банкротства (не прекращена деятельность в качестве индивидуального предпринимателя); просроченная задолженность по возврату в республиканский бюджет субсидий, бюджетных инвестиций, предоставленных в том числе в соответствии с иными правовыми актами, и иная просроченная задолженность перед республиканским бюджетом отсутствует по состоянию на _______________; просроченная (неурегулированная) задолженность по денежным обязательствам перед Республикой Бурятия (за исключением случаев, установленных Правительством Республики Бурятия) отсутствует по состоянию на _______________.

Настоящим заявлением подтверждаем, что ______________________________________________

____________________________________________________________________________________

(наименование Участника отбора)

не является получателем средств из республиканского бюджета на основании иных нормативных правовых актов на цели, указанные в настоящем Порядке.

Подтверждаю, что согласен на публикацию (размещение) в информационно - телекоммуникационной сети Интернет информации об Участнике отбора, о подаваемой Участником отбора заявке, иной информации об Участнике отбора, связанной с соответствующим отбором (для физических лиц).

Подтверждаю, что согласен на обработку персональных данных (для физических лиц).

Подтверждаю, что согласен получать оповещение о положительном/отрицательном решении рассмотрения пакета документов, информацию об отсутствии средств финансирования на момент перечисления субсидии в формате, указанном в заявлении:

		электронной почтой
		на сайте Министерства
		в письменной форме почтой
		нарочно

Гарантирую, что заявление на выплату субсидии, информация об Участнике отбора субсидии и прилагаемые к ним документы достоверны, полны, актуальны, оформлены правильно.

Руководитель
	(подпись)		(расшифровка подписи)

"

"

20

г.

МП (при наличии)