Приложение N 2. Заявление на предоставление мер государственной поддержки

Приложение N 2
к Порядку предоставления субсидий из
республиканского бюджета на уплату
страховых премий по договорам
сельскохозяйственного страхования

В Министерство сельского хозяйства и

продовольствия Республики Бурятия

Заявление на предоставление мер государственной поддержки

Прошу принять документы и перечислить целевые средства на расчетный счет

____________________________________________________________________________________

(наименование страховой организации, с которой заключен договор сельскохозяйственного страхования)

Банковские реквизиты страховой организации:

Наименование банка __________________________________________________________________

Расчетный счет ______________________________________________________________________

ИНН ________________________________________________________________________________

КПП ________________________________________________________________________________

ОГРН _______________________________________________________________________________

ОКТМО _____________________________________________________________________________

Полное наименование Заявителя (сельхозтоваропроизводителя)

____________________________________________________________________________________

ИНН ________________________________________________________________________________

КПП ________________________________________________________________________________

ОГРН _______________________________________________________________________________

ОКТМО _____________________________________________________________________________

Юридический адрес __________________________________________________________________

Руководитель (ФИО) _________________________________________________________________

Контактный телефон __________________________________________________________________

Адрес электронной почты (при наличии) _________________________________________________

Настоящим заявлением подтверждаем, что в отношении ___________________________________

____________________________________________________________________________________

(наименование Заявителя)

не проводится процедура реорганизации, ликвидации, банкротства (не прекращена деятельность в качестве индивидуального предпринимателя); просроченная задолженность по возврату в республиканский бюджет субсидий, бюджетных инвестиций, предоставленных в том числе в соответствии с иными правовыми актами, и иная просроченная задолженность перед республиканским бюджетом отсутствует по состоянию на _______________; просроченная (неурегулированная) задолженность по денежным обязательствам перед Республикой Бурятия (за исключением случаев, установленных Правительством Республики Бурятия) отсутствует по состоянию на _______________.

Настоящим заявлением подтверждаем, что ______________________________________________

____________________________________________________________________________________

(наименование Заявителя)

не является получателем средств из республиканского бюджета на основании иных нормативных правовых актов на цели, указанные в настоящем Порядке.

Подтверждаю, что согласен получать оповещение о положительном/отрицательном решении рассмотрения пакета документов, информацию об отсутствии средств финансирования на момент перечисления субсидии в формате, указанном в заявлении:

		электронной почтой
		на сайте Министерства
		в письменной форме почтой
		нарочно

Гарантирую, что заявление на выплату субсидии, информация о Заявителе субсидии и прилагаемые к ним документы достоверны, полны, актуальны, оформлены правильно.

Руководитель
	(подпись)		(расшифровка подписи)

"

"

20

г.

МП (при наличии)