Приложение N 1. Заявление о предоставлении разрешения на условно разрешенный вид использования земельного участка или объекта капитального строительства

Приложение N 1
к Административному регламенту
по предоставлению государственной
(муниципальной) услуги

                                   В ____________________________________

                                        (наименование органа местного

                                         самоуправления муниципального

                                                  образования)

                                  от ____________________________________

                                      (для заявителя юридического лица -

                                     полное наименование, организационно-

                                          правовая форма, сведения о

                                      государственной регистрации, место

                                      нахождения, контактная информация:

                                             телефон, эл. почта;

                                       для заявителя физического лица -

                                       фамилия, имя, отчество, паспортные

                                          данные, регистрация по месту

                                         жительства, адрес фактического

                                              проживания, телефон)

                              Заявление

  о предоставлении разрешения на условно разрешенный вид использования

       земельного участка или объекта капитального строительства

     Прошу    предоставить    разрешение    на  условно  разрешенный  вид

использования земельного участка или объекта капитального строительства:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Сведения   о   земельном   участке:  адрес,  кадастровый  номер, площадь,

вид    разрешенного   использования.  Сведения  об  объекте  капитального

    строительства: кадастровый номер, площадь, этажность, назначение.

     Наименование  испрашиваемого  вида  использования земельного участка

или    объекта    капитального  строительства  с  указанием  его  кода  в

соответствии с правилами землепользования и застройки:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     К заявлению прилагаются следующие документы:

_________________________________________________________________________

            (указывается перечень прилагаемых документов)

     Результат  предоставления  государственной  (муниципальной)  услуги,

прошу предоставить:

_________________________________________________________________________

  (указать способ получения результата предоставления государственной

                       (муниципальной) услуги)

      (дата)                   (подпись)                    (ФИО)