Приложение 4. Заявление о выдаче дубликата решения

Приложение 4
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление в собственность, аренду,
постоянное (бессрочное) пользование,
безвозмездное пользование земельного
участка, находящегося в государственной
или муниципальной собственности,
без проведения торгов"

                        Кому ________________________________________

                               (наименование уполномоченного органа)

                        от __________________________________________

                        (ФИО гражданина, ИП - Заявителя, наименование

                         и организационно-правовая форма юридического

                                       лица - Заявителя)

                        Место нахождения ____________________________

                                   (для заявителей - юридических лиц)

                        ФИО лица, действующего от имени заявителя

                        _____________________________________________

                        _____________________________________________

                              документ, удостоверяющий личность

                           (серия, номер, орган, выдавший документ,

                                         дата выдачи)

                        документ, подтверждающий полномочия

                        представителя _______________________________

                        ИНН _________ ОГРН ___________ КПП __________

                        Почтовый адрес: _____________________________

                              (для направления письменных уведомлений

                                                по почте)

                        Контактный телефон __________________________

                        Адрес      электронной    почты   для   связи

                        с Заявителем ________________________________

                  Заявление о выдаче дубликата решения

     Прошу выдать дубликат решения об оказании муниципальной услуги:

Орган, выдавший решение	Номер документа	Дата документа

     Результат рассмотрения настоящего заявления прошу:

направить в форме электронного документа в Личный кабинет на ЕПГУ/РПГУ

выдать на бумажном носителе при личном обращении в уполномоченный орган государственной власти, орган местного самоуправления, организацию либо в МФЦ, расположенном по адресу: ___________________________________________

направить на бумажном носителе на почтовый адрес: __________________________

_________________   _________________   _____________________________

      (дата)            (подпись)                 (Ф.И.О.)