Приложение 1. Заявление о предоставлении земельного участка

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление в собственность, аренду,
постоянное (бессрочное) пользование,
безвозмездное пользование земельного
участка, находящегося в государственной
или муниципальной собственности,
без проведения торгов"

                                                                Форма

                        Кому ________________________________________

                               (наименование уполномоченного органа)

                        от __________________________________________

                        (ФИО гражданина, ИП - Заявителя, наименование

                         и организационно-правовая форма юридического

                                       лица - Заявителя)

                        Место нахождения ____________________________

                                   (для заявителей - юридических лиц)

                        ФИО лица, действующего от имени заявителя

                        _____________________________________________

                        _____________________________________________

                              документ, удостоверяющий личность

                           (серия, номер, орган, выдавший документ,

                                         дата выдачи)

                        документ, подтверждающий полномочия

                        представителя _______________________________

                        ИНН _________ ОГРН ___________ КПП __________

                        Почтовый адрес: _____________________________

                              (для направления письменных уведомлений

                                                по почте)

                        Контактный телефон __________________________

                        Адрес      электронной    почты   для   связи

                        с Заявителем ________________________________

                              Заявление

                 о предоставлении земельного участка

     Прошу принять решение  о предоставлении   земельного  участка  с

кадастровым номером: __________________________, площадью____________

кв. м, расположенного по адресу (имеющий местоположение): ___________

______________, на праве:

     1) аренды на срок __________________________ и заключить договор

аренды

     Основание предоставления земельного   участка   без   проведения

торгов в соответствии с подпунктом _____________ пункта 2 статьи 39.6

Земельного кодекса Российской Федерации;

     2) безвозмездного пользования на срок ______________ и заключить

договор безвозмездного пользования

     Основание   предоставления   земельного участка  без  проведения

торгов в соответствии с подпунктом ____________ пункта 2 статьи 39.10

Земельного кодекса Российской Федерации;

     3) собственность за плату и заключить договор купли-продажи;

     Основание   предоставления   земельного   участка без проведения

торгов в соответствии с подпунктом _____________ пункта 2 статьи 39.3

Земельного кодекса Российской Федерации;

     4) бессрочного пользования

     Основание   предоставления   земельного   участка без проведения

торгов в соответствии с подпунктом _____________ пункта 2 статьи 39.9

Земельного кодекса Российской Федерации.

     Цель использования земельного участка __________________________

_______.

     Реквизиты   решения об утверждении проекта межевания территории,

если земельный   участок   предоставляется в соответствии с указанным

проектом: ______________________________________________.

     Реквизиты    решения   об   изъятии   земельного   участка   для

государственных   или   муниципальных   нужд в случае, если земельный

участок предоставляется   взамен   земельного участка, изымаемого для

государственных или муниципальных нужд ______________________________

________________________.

     Реквизиты   решения об утверждении  документа   территориального

планирования   и  (или) проекта планировки территории в  случае, если

земельный    участок   предоставляется   для   размещения   объектов,

предусмотренных этим документом и (или) этим проектом: ______________

__________________________.

     Реквизиты  решения о предварительном согласовании предоставления

земельного участка   в   случае, если испрашиваемый земельный участок

образовывался   или   его   границы уточнялись  на основании  данного

решения: ___________________________________________________________.

_________________ _________________________ _________________________

      (дата)         (подпись заявителя)       (Ф.И.О. заявителя)

     Результат предоставления услуги прошу:

направить в форме электронного документа в личный кабинет в федеральной государственной информационной системе "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)"/на региональном портале государственных и муниципальных услуг
выдать на бумажном носителе при личном обращении в уполномоченный орган государственной власти, орган местного самоуправления либо в многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг, расположенный по адресу: _______________________________________________________
направить на бумажном носителе на почтовый адрес: _______________________________________________________
Указывается один из перечисленных способов

     Согласен(-на) на  обработку персональных данных   (включая сбор,

запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение  (обновление,

изменение),  извлечение,  использование, передачу   (распространение,

предоставление,   доступ),   обезличивание,   блокирование, удаление,

уничтожение персональных данных)  в  целях   предоставления указанной

муниципальной услуги.

__________________ _________________________ ________________________

       (дата)         (подпись заявителя)       (Ф.И.О. заявителя)