Приложение. Заявка на проведение уличного массового мероприятия на территории муниципального образования "Городской округ "Город Нарьян-Мар" и согласие на обработку персональных данных

Приложение
к Положению о мерах по
регулированию на территории
муниципального образования
"Городской округ "Город Нарьян-Мар"
уличных мероприятий с массовым
пребыванием людей

                                                                    Главе

                                               муниципального образования

                                      "Городской округ "Город Нарьян-Мар"

                                      от ________________________________

                                      ___________________________________

                                            (фамилия, имя, отчество

                                           (последнее - при наличии)

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                           (адрес места жительства)

                                      ___________________________________

                                         (контактный номер телефона)

                                  Заявка

 на проведение уличного массового мероприятия на территории муниципального

              образования "Городской округ "Город Нарьян-Мар"

     Прошу  согласовать   проведение   уличного   массового   мероприятия

(название и цель мероприятия) ___________________________________________

_________________________________________________________________________

Форма массового мероприятия: ____________________________________________

_________________________________________________________________________

Место проведения мероприятия (маршрут движения участников): _____________

_________________________________________________________________________

Дата, время начала и окончания мероприятия: _____________________________

Предполагаемое количество участников мероприятия: _______________________

Использование звукоусиливающей аппаратуры: ______________________________

Формы и методы обеспечения:

- общественного порядка: ________________________________________________

- пожарной безопасности: ________________________________________________

- организации медицинской помощи: _______________________________________

- уборки территории _____________________________________________________

Организатор проведения мероприятия (фамилия, имя, отчество  (последнее  -

при наличии), место работы,  должность,  адрес  места  жительства   - для

физических лиц; наименование, адрес места нахождения  -  для  юридических

лиц,  номер  телефона  организатора  (уполномоченного  лица)   проведения

мероприятия:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Приложение к заявке:

1) ______________________________________________________________________

2) ______________________________________________________________________

3) ______________________________________________________________________

4) ______________________________________________________________________

5) ______________________________________________________________________

"___" ___________ 20__ г.  _________________  ___________________________

                               (подпись)         (расшифровка подписи)

                 Согласие на обработку персональных данных

         (заполняется организатором уличного массового мероприятия

                     (за исключением юридических лиц))

Я, ______________________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))

паспорт: ________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

   (серия, номер, дата выдачи документа, наименование выдавшего органа,

   реквизиты иного документа, подтверждающего полномочия представителя)

проживающий по адресу: __________________________________________________

________________________________________________________________________,

настоящим  свободно,  своей  волей  и  в  своем  интересе  даю   согласие

Администрации  муниципального   образования   "Городской     округ "Город

Нарьян-Мар", юридический адрес: 166000,  Ненецкий  автономный   округ, г.

Нарьян-Мар, ул. им. В.И. Ленина, д. 12, на обработку  своих  персональных

данных   (сбор,   систематизацию,   накопление,   хранение,    уточнение,

использование, блокирование,  уничтожение),  содержащихся  в  документах,

представленных  в  целях  согласования  с  Администрацией  муниципального

образования  "Городской  округ  "Город  Нарьян-Мар"  проведения  уличного

массового мероприятия на территории муниципального образования "Городской

округ "Город Нарьян-Мар".

     Перечень  персональных данных, на обработку которых дается согласие,

включает  в  себя любую информацию, представляемую в заявлении и в других

представляемых документах в указанных выше целях.

     Я ознакомлен(а) с тем, что:

     Согласие    на   обработку  персональных  данных  действует  с  даты

подписания  настоящего  согласия  до  момента  достижения  цели обработки

персональных данных или его отзыва.

     Согласие  на  обработку  персональных  данных может быть отозвано на

основании  письменного  заявления  в  произвольной форме. В случае отзыва

согласия  на  обработку  персональных  данных  оператор вправе продолжить

обработку   персональных  данных  без  согласия  при  наличии  оснований,

указанных  в  пунктах  2-11 части 1 статьи 6, части 2 статьи 10 и части 2

статьи  11  Федерального  закона  от  27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных

данных".

"___" ___________ 20__ г.   _________________   _________________________

                                (подпись)         (расшифровка подписи)