Приложение 4. Форма запроса о предоставлении услуги

Приложение 4
к Административному регламенту
предоставления общеобразовательной
организацией на территории городского
округа Протвино Московской области
услуги "Прием на обучение по
образовательным программам начального
общего, основного общего и среднего
общего образования"

Форма запроса о предоставлении услуги

                                В _______________________________________

                                (указать полное наименование организации,

                                осуществляющей образовательную

                                деятельность в Московской области)

                                от ______________________________________

                                указать Ф.И.О. (последнее при наличии

                                _________________________________________

                                указать Ф.И.О. (последнее при наличии)

                                представителя заявителя

                                _________________________________________

                                указать реквизиты документа,

                                удостоверяющего личность заявителя,

                                представителя заявителя

                                _________________________________________

                                указать реквизиты документа,

                                подтверждающего полномочия представителя

                                заявителя

                                _________________________________________

                                указать почтовый адрес (при

                                необходимости), адрес электронной почты и

                                контактный телефон

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу принять ___________________________________________________________

                  (Ф.И.О. (последнее при наличии) ребенка, поступающего)

_________________________________________________________________________

   (дата рождения, адрес места жительства и (или) пребывания ребенка,

                               поступающего)

_________________________________________________________________________

___________________________________________* в ______* класс Вашей школы.

     Окончил (а)____ *классов ___________________________________________

                               (наименование организации, осуществляющей

                    образовательную деятельность по программам начального

                  общего, основного общего и среднего общего образования)

     Изучал(а) ____________*язык (при приеме в 1-й класс не заполняется).

/-\

\-/ отметить   при  наличии  права  внеочередного,  первоочередного   или

преимущественного приема*

/-\

\-/ даю    согласие    на    обучение    ребенка    по     адаптированной

общеобразовательной        программе        (при    наличии    заключения

психолого-медико-педагогической комиссии)*

/-\

\-/ даю    согласие    на   обучение  по  адаптированной  образовательной

программе  (при  поступлении  лица, достигшего возраста 18 (Восемнадцати)

лет,  на обучение по адаптированной образовательной программе при условии

реализации такой программы в общеобразовательной организации)*

/-\

\-/ отметить  при  потребности  ребенка  или  поступающего в обучении  по

адаптированной  образовательной  программе и (или) в создании специальных

условий    для    организации    обучения  и  воспитания  обучающегося  с

ограниченными    возможностями  здоровья  в  соответствии  с  заключением

психолого-медико-педагогической   комиссии  (при  наличии)  или  инвалида

(ребенка-инвалида)    в    соответствии    с   индивидуальной  программой

реабилитации    (при    условии  реализации  таких  программ  обучения  в

общеобразовательной организации)*

/-\

\-/ отметить в случае выбора языка _____________________ * (указать язык)

образования (в  случае  получения  образования  на  родном языке из числа

языков  народов  Российской  Федерации  или  на  иностранном  языке,  при

условии    реализации    программы    обучения    на  выбранном  языке  в

общеобразовательной организации)*

/-\

\-/ отметить  в  случае  выбора  родного  языка  ______________* (указать

язык)  из  числа языков народов Российской Федерации (в случае реализации

права  на  изучение  родного  языка  из  числа  языков народов Российской

Федерации,  в  том  числе  русского  языка как родного языка, при условии

реализации  программ  обучения  на  родном  языке  в  общеобразовательной

организации)*

/-\

\-/ отметить    в    случае  выбора   государственного  языка  республики

Российской    Федерации   (в  случае  предоставления  общеобразовательной

организацией   возможности  изучения  государственного  языка  республики

Российской Федерации)*

/-\

\-/ с  уставом,  лицензией на осуществление образовательной деятельности,

со  свидетельством о государственной аккредитации, с общеобразовательными

программами   и  другими  документами,  регламентирующими  организацию  и

осуществление    образовательной    деятельности,   права  и  обязанности

обучающихся ознакомлен-(а)*

/-\

\-/ уведомлен-(а),    что  в   случае,  если  для  предоставления  услуги

необходима  обработка персональных данных лица, не являющегося заявителем

в  соответствии с Федеральным законом 27.07.2010 N 210-ФЗ "Об организации

предоставления    государственных  и  муниципальных  услуг"  я  даю  свое

согласие на обработку таких персональных данных _________________________

___________________________________* (ФИО (последнее при наличии). Данное

согласие может быть отозвано мной в письменной форме.

/-\

\-/ уведомлен  -(а)  о том, что в течение 1 (Одного) рабочего дня с  даты

регистрации заявления:

     1.* О    приеме   поступающего  в   порядке   перевода,   необходимо

предоставить оригиналы следующих документов:

     - личное дело обучающегося;

     -  документы,  содержащие  информацию об успеваемости обучающегося в

текущем учебном году;

     -    разрешение    Подразделения  о  приеме  детей  на  обучение  по

образовательным  программам  начального общего образования в более раннем

или более позднем возрасте (при наличии).

     2. * О  приеме поступающего в десятый класс, необходимо предоставить

оригиналы следующих документов:

     - аттестат об основном общем образовании;

     -  грамоты,  дипломы,  сертификаты,  удостоверения и иные документы,

подтверждающие    учебные,   интеллектуальные,  творческие  и  спортивные

достижения  (победные  и  призовые  места) за последние 2 (Два) года (при

наличии).    К   заявлению  прилагаю  (указывается  перечень  документов,

необходимых    для    предоставления    услуги,   которые  представляются

заявителем):

     i. _____.

     ii. _____.

__________________________ _____________________ ________________________

 Заявитель (представитель         Подпись               Расшифровка

        Заявителя)

                                              Дата "___" __________ 20___