Приложение 2. Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги

Приложение 2

Форма заявления
о предоставлении муниципальной услуги

                                   ЗАЯВЛЕНИЕ

                           об обмене жилой площади

Я _______________________________________________________________________

проживающий по адресу: __________________________________________________

дом N ___, квартира N ___, корп. ________, телефон: _____________________

Дом находится в ведении _________________________________________________

                              (название ведомства, предприятия, ЖСК)

ПРЕДЛАГАЮ К ОБМЕНУ ______________________________________________________

                         (частную, государственную, муниципальную)

____ комнатную, на _____ этаже, ________ эт. дома _______________________

(1-но. 2-х и т.д.) (кирп., дер. смет, панельный и др.)

имеющего: _______________________________________________________________

                                (перечислить удобства)

_________________________ кухня, размер __________, санузел _____________

_________________________________________________________________________

                         (совместный/раздельный)

в квартире еще комнат _________ семей _______ человек ____ (если квартира

коммунальная)

Из проживающих в квартире состоит ли кто на учете в диспансерах:

психоневрологическом, туберкулезном или наркологическом _________________

На указанной жилой площади я, ___________, проживаю с ___________________

на основании ордера N__________________ на ____________ человек

На указанной жилой площади в настоящее время проживают, включая съемщика:

N	Фамилия, имя, отчество	Год рождения	Родственные отношен.	Откуда и когда прибыл	С какого года проживает

Из них: в командировках, по броне, в местах лишения  свободы,  в  детских

домах, служба в армии.

Сведения о лицах, ранее значившихся в ордере и выбывших с площади

N	Фамилия, имя, отчество	Год рождения	Родственные отношения	Когда и куда выбыл

Причины обмена.

Я, _________________ и все совершеннолетние члены семьи желаем произвести

обмен с ________________________ проживающим по адресу: _________________

__________ на площадь состоящую из ____комнатной квартиры, общей площадью

_____, жилой площадью ______

При разъезде укажите куда переезжают остальные члены семьи:

1.

2.

3.

(Фамилия, Имя, Отчество, родственные отношения, куда выбыл)

Указанная жилая площадь осмотрена и никаких претензий не имеем.

Наниматель (собственник) _____________________ (подпись)

Совершеннолетние члены семьи _________________ (подпись)

__________________ (подпись)

__________________ (подпись)

Подлежит ли дом сносу или капитальному ремонту __________________________

За   указание   неправильных   сведений   подписавшие   заявление   несут

ответственность по закону.

     Должностное лицо ________ (подпись) ______________________

М.П. дата

     Результат муниципальной услуги выдать следующим способом:

/-\

\-/ посредством личного обращения в *наименование ОМСУ*:

/-\

\-/ в форме электронного документа;

/-\

\-/ в форме документа на бумажном носителе;

/-\

\-/ почтовым отправлением на адрес,  указанный  в  заявлении  (только  на

бумажном носителе);

/-\

\-/ отправлением по электронной почте (в форме электронного  документа  и

только в случаях прямо предусмотренных в действующих нормативных правовых

актах);

/-\

\-/ посредством личного обращения в многофункциональный центр (только  на

бумажном носителе);

/-\

\-/ посредством   направления   через  Единый  портал  государственных  и

муниципальных услуг (только в форме электронного документа);

/-\

\-/ посредством направления через Портал государственных и  муниципальных

услуг (только в форме электронного документа).

     <<Обратная сторона заявления>>

     Отметка  о  комплекте  документов (проставляется в случае отсутствия

одного  или  более  из документов, не находящихся в распоряжении органов,

предоставляющих    государственные    или    муниципальные  услуги,  либо

подведомственных  органам  государственной  власти  или  органам местного

самоуправления  организаций,  участвующих  в предоставлении муниципальной

услуги):

     О  представлении  не  полного  комплекта документов, требующихся для

предоставления  муниципальной услуги и представляемых заявителем, так как

сведения  по  ним  отсутствуют  в  распоряжении  органов, предоставляющих

государственные  или  муниципальные услуги, либо подведомственных органам

государственной  власти  или органам местного самоуправления организаций,

участвующих в предоставлении муниципальной услуги, предупрежден

     Согласие  собственника  жилья  на  обмен  (ведомство,  муниципальный

округ или др.)

(подпись) _______________

М.П. дата. _______________