Приложение 3. Заявление члена добровольной народной дружины

Приложение 3
к Положению о Комиссии по оценке
результатов работы
добровольных народных
дружин, действующих
на территории МО МР "Княжпогостский"

                                               Руководителю администрации

                                                     городского поселения

                                                                "_______"

                                (Главе сельского поселения "___________")

                                                  _______________________

                                                                 (Ф.И.О.)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

     Я, _________________________________________________________________

                          фамилия, имя, отчество полностью

     Разрешаю   использовать  мои персональные данные и прошу перечислить

денежные средства в размере _______ рублей на мой лицевой счет. Реквизиты

для перечисления.

Дата рождения
ИНН
СНИЛС
Место регистрации
Паспортные данные: - серия и номер - дата выдачи - кем выдан и когда
Номер лицевого счета карточки или сберкнижки с указанием реквизитов банка
Контактный номер телефона

"_____" _________________ 20____ г. _____________________________________

                                                 (подпись)