Приложение 11. Заявление о перечислении целевых средств на расчетный счет страховой организации

Приложение 11
к формам документов,
необходимых для
получения субсидий

ЗАЯВЛЕНИЕ
о перечислении целевых средств на расчетный счет страховой организации

Наименование сельскохозяйственного товаропроизводителя - получателя субсидии на возмещение части затрат сельскохозяйственных товаропроизводителей на уплату страховых премий по договорам сельскохозяйственного страхования
Юридический адрес
Фамилия, имя, отчество руководителя сельскохозяйственного товаропроизводителя, контактный телефон
Дата и номер договора сельскохозяйственного страхования
Наименование страховой организации

_________________________________________________________________________

          (наименование сельскохозяйственного товаропроизводителя)

просит   причитающиеся   субсидии  на  возмещение  части затрат на уплату

страховой  премии по договору сельскохозяйственного страхования в области

растениеводства  (животноводства) перечислить на расчетный счет страховой

организации по следующим реквизитам:

ИНН ___________________________________________________________ (10 зн.);

КПП ____________________________________________________________ (9 зн.);

ОКАТО _________________________________________________________ (11 зн.);

N расчетного счета ____________________________________________ (20 зн.);

наименование учреждения Банка России ___________________________________;

БИК учреждения Банка России по региону _________________________________;

Корр. счет Банка России ________________________________________________.

Получатель подтверждает:

достоверность   информации,   содержащейся  в  заявлении  и прилагаемых к

нему документах;

обязанность   возврата   полученной   субсидии  в  течение 30 календарных

дней  с даты выявления недостоверной информации, повлекшей необоснованное

предоставление государственной поддержки;

тот факт, что не находится в процессе банкротства или ликвидации.

Руководитель сельскохозяйственного

товаропроизводителя ________________________ Ф.И.О.

                           (подпись)

Главный бухгалтер сельскохозяйственного

товаропроизводителя ________________________ Ф.И.О.

                           (подпись)

"___" _____________ 20__ г.